ANKIETA ŻYWIENIOWA

1

Imię i nazwisko

2

Data urodzenia

3

Płeć

Wybierz jedną odpowiedź

kobieta

mężczyzna

4

Stan fizjologiczny

Wybierz jedną odpowiedź

ciąża

laktacja

brak

5

Aktualna masa ciała (kg)

6

Wzrost (cm)

7

Jakich rezultatów Pan(i) oczekuje nawiązując współpracę dietetyczną?

8

Czy w ostatnim półroczu stosował(a) Pan(i) jakąś dietę? Jeśli tak, to jaką i czy było to skuteczne?

9

Zdiagnozowane choroby

10

Dolegliwości, które Pani/ Panu dokuczają

11

Występujące alergie/ nietolerancje pokarmowe

12

Zalecenia lekarskie, jeśli takie występują

13

Dodatkowe uwagi na temat stanu zdrowia

14

Czy stosuje Pan(i) jakieś leki/ suplementy diety? Jeśli tak, proszę napisać ich nazwy oraz częstotliwość stosowania

15

Proszę wybrać opis swojej aktywności fizycznej

Wybierz jedną odpowiedź

siedzący tryb życia, praca biurowa, brak ćwiczeń fizycznych w ciągu tygodnia

siedzący tryb życia, praca biurowa, 2-3 razy w tygodniu aktywność fizyczna trwająca około godziny

aktywny tryb życia, codzienna aktywność fizyczna trwająca dłużej niż 1 godzinę

praca fizyczna, duży wysiłek fizyczny

16

Czy uprawia Pan(i) jakieś sporty? Jeśli tak to jakie i jak często

17

Czy ma Pan(i) regularne godziny pracy?

Wybierz jedną odpowiedź

tak, mam stałe godziny pracy

nie, pracuję na 2 zmiany

nie, pracuję na 3 zmiany

nie pracuję

18

Czy ma Pan(i) regularne godziny snu? O której zazwyczaj Pan(i) wstaje i kładzie się spać?

19

Jak traktuje Pan(i) przygotowywanie dla siebie posiłków?

Wybierz jedną odpowiedź

Odpowiedź Bardzo lubię gotować, sprawia mi to przyjemność.

Nie lubię spędzać zbyt dużo czasu w kuchni. Robię to, bo muszę.

Nie lubię gotować. Wybieram raczej produkty gotowe lub jem na mieście.

20

Czy stosuje Pan(i) jakieś używki? (Używka to m.in. alkohol, palenie tytoniu, w tym papierosów elektrycznych, inne środki pobudzające). Jeśli tak to jakie i jak często.

21

Ile posiłków zjada Pan(i) codziennie? Proszę podać nazwę posiłku (I śniadanie, II śniadanie, obiad, podwieczorek, kolacja) oraz godzinę, o której jest spożywany jeśli jest to regularne.

22

Czy zawsze zjada Pan(i) śniadanie?

23

Który z Pana/Pani posiłków jest najbardziej obfity?

24

Czy wyklucza Pan(i) z diety jakiś produkt bądź grupę produktów? Jeśli tak, proszę napisać co i dlaczego.

25

Czy jest coś czego Pan(i) nie lubi jeść/ pić?

26

Czy w diecie występują posiłki/ produkty, które Pan(i) bardzo lubi i nie chce z nich zrezygnować? ( np. konkretny batonik)?

27

Czy woli Pan(i) słodkie czy słone śniadania?

28

Jaką ilość wody wypija Pan(i) dziennie?

29

Czy pije Pan(i) kawę? Jeśli tak to ile razy dziennie, w jakich porach i czy z dodatkiem mleka?

30

Czym zazwyczaj popija Pan(i) posiłki?

31

Jak często spożywa Pan(i) mleko i przetwory mleczne, np. sery, jogurty?

Wybierz jedną odpowiedź

32

Jak często spożywa Pan(i) jajka?

Wybierz jedną odpowiedź

33

Jak często spożywa Pan(i) nasiona roślin strączkowych (np. fasola, soja)?

Wybierz jedną odpowiedź

34

Jak często spożywa Pan(i) mięso i produkty mięsne?

Wybierz jedną odpowiedź

35

Jak często spożywa Pan(i) ryby?

Wybierz jedną odpowiedź

36

Jak często spożywa Pan(i) pełnoziarniste produkty zbożowe? (np. pieczywo pełnoziarniste, grube kasze, naturalne płatki zbożowe)

Wybierz jedną odpowiedź

37

Jak często spożywa Pan(i) warzywa?

Wybierz jedną odpowiedź

38

Jak często spożywa Pan(i) owoce?

Wybierz jedną odpowiedź

39

Jak często spożywa Pan(i) orzechy/ nasiona?

Wybierz jedną odpowiedź

40

Jak często spożywa Pan(i) słodycze/ wyroby cukiernicze?

Wybierz jedną odpowiedź

41

Jak często spożywa Pan(i) przekąski słone np. paluszki, chipsy?

Wybierz jedną odpowiedź

42

Jak często spożywa Pan(i) jedzenie na mieście, żywność typu fast-food?

Wybierz jedną odpowiedź

43

Jak często spożywa Pan(i) słodzone napoje gazowane, w tym napoje energetyzujące?

Wybierz jedną odpowiedź

44

Jak często spożywa Pan(i) alkohol?

Wybierz jedną odpowiedź

45

W jakich sklepach najczęściej robi Pan(i) zakupy?

46

Jaki sprzęt w kuchni Pan(i) posiada?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi