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Questionnaire donneurs
Madame, Monsieur, veuillez prendre quelques minutes de votre temps pour remplir le sondage suivant.
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1
Sexe du donneurs
Choisissez une seule réponse
femme
homme
autre
2
Le donneur a t-il déjà donné son sang ?
Choisissez une seule réponse
oui
non
3
Pourquoi le donneur ne donne pas ?
Choisissez une seule réponse
Il ne veux pas
Maladie
Ne peux plus donner
Ne peux pas donner
4
Le donneur a t-il des problèmes de santé ?
Choisissez une seule réponse
oui
non
5
Le donneur a été percé ou tatoué récemment ?
Choisissez une seule réponse
Oui
non
6
Le donneur possède t-il des maladies transmissibles par le sang ?
Sexuel ou par voie sanguine
oui
non
7
Le donneur a t-il subit des antécédent médicaux récents ?
Choisissez une seule réponse
oui
non
8
Le donneur a t-il une autre raison de ne pas donner si oui laquelle ?
femme enceinte, peur du sang, voyages récents..
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