Aanmelding coronahulp VMCA

Wat fijn dat u zich wilt aanmelden om een ander te helpen in deze bijzondere omstandigheden vanwege de Corona crisis. Het gaat hierbij om hulp bij het doen van boodschappen, het bezoeken van een arts (bij niet corona gerelateerde klachten), het halen van medicijnen, het bellen van eenzame mensen of andere essentiële hulp.

Hieronder kunt u uw gegevens invullen.

Wijk waar u woont
Vereist antwoord

250 tekens resterend

Voornaam
Vereist antwoord

250 tekens resterend

Achternaam
Vereist antwoord

250 tekens resterend

Straatnaam
Vereist antwoord

250 tekens resterend

Huisnummer
Vereist antwoord

250 tekens resterend

Postcode
Vereist antwoord

250 tekens resterend

Plaats
Vereist antwoord

250 tekens resterend

Telefoonnummer
Vereist antwoord

250 tekens resterend

Emailadres
Vereist antwoord

250 tekens resterend

Bent u vrijwilliger bij de VMCA?
Vereist antwoord

Opmerkingen

1500 tekens resterend

Door dit formulier te verzenden geeft u VMCA toestemming om uw gegevens te verwerken.