.

Kwestionariusz dietetyczny

Szanowny kliencie, proszę o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższego kwestionariusza. Dzięki niemu Twoja dieta będzie w 100% dopasowana do Twoich potrzeb.

Zabezpieczony
Survio
1

Imię i nazwisko:

2

Data urodzenia:

Użyj tylko cyfr
3

Wzrost:

Użyj tylko cyfr
4

Masa ciała (aktualna):

Użyj tylko cyfr
5

Adres email:

Napisz e-mail we właściwym formacie
6

Numer telefonu:

Użyj tylko cyfr
7

Wykonywany zawód:

Wybierz jedną odpowiedź
8

Rodzaj wykonywanej pracy:

Wybierz jedną odpowiedź
9

Tryb pracy:

Wybierz jedną odpowiedź
10

Jeżeli praca zmianowa, podaj godziny pracy:

11

Co zadecydowało o konsultacji u dietetyka i jakie masz oczekiwania po tej wizycie?

12

Czy stosowałeś/aś diety? Jeśli tak, to jakie i kiedy oraz jak długo?

13

Jak oceniasz swoją aktywność fizyczną? (nie wliczając pracy)

Wybierz jedną odpowiedź
14

Opisz swoją codzienną aktywność fizyczną. Rodzaj i czas treningów/spacerów, ilość kroków itp.

15

Czy zmagasz się z jakimiś chorobami? Jeśli tak to jakimi?

16

Czy zmagasz się z jakimiś dolegliwościami? (np wypadanie włosów, problemy jelitowe, trądzik)

17

Czy cierpisz na alergie pokarmowe? Jeśli tak, to jakie?

18

Czy cierpisz na nietolerancje pokarmowe? Jeśli tak to jakie?

19

Czy przyjmujesz na stałe leki przepisane przez lekarza? Jeśli tak to jakie?

20

Czy przyjmujesz suplementy diety? Jeśli tak to jakie i w jakiej ilości?

21

Dotyczy kobiet: Czy jesteś w ciąży, karmisz piersią lub planujesz ciążę?

22

Czy palisz papierosy? Jeśli tak, to ile?

23

Czy spożywasz alkohol? Jeśli tak, to jaki zazwyczaj (wino, wódka, piwo) i jak często?

24

Ile posiłków spożywasz w ciągu dnia?

25

Czy podjadasz między posiłkami? Jeśli tak, to po co najczęściej sięgasz i kiedy?

26

Czy jesz posiłki o regularnych porach? Jeśli tak, podaj przykładowe godziny.

27

Ile godzin zazwyczaj śpisz?

28

Ile płynów dziennie wypijasz? Jakiego rodzaju są to płyny?

29

Czy słodzisz napoje takie jak herbata, kawa? Jeśli tak, to ile oraz czym.

30

Jak często spożywasz słodycze i co najczęściej wybierasz?

31

Jak często spożywasz produkty typu fast-food, chipsy, słone przekąski?

32

Czy są produkty/potrawy po których czujesz się źle? Jeśli tak, to jakie?

33

Jak często spożywasz warzywa? (jakie, w jakiej postaci, ile)

34

Jak często spożywasz owoce? (jakie, w jakiej postaci, ile)

35

Jak często spożywasz pieczywo? (jakiego rodzaju) Czym je smarujesz (masło, margaryna, serki, hummus, awokado itp.)

36

Jak często spożywasz kasze, makarony, ryż, płatki owsiane itp? Jakie?

37

Jak często spożywasz mleko i przetwory mleczne? Jakie? (np. mleko 3,2%, 2%, 0,5%)

38

Jak często spożywasz mięso, jakiego rodzaju oraz jak przyrządzone?

39

Jak często sięgasz po jaja?

40

Jakich przypraw zazwyczaj używasz? Jak często?

41

Jak często spożywasz ryby? Jakiego rodzaju i jak przyrządzone?

42

Jak często spożywasz orzechy, nasiona, strączki? Jakie i w jakich ilościach?

43

Jakiego tłuszczu do smażenia zazwyczaj używasz?

44

Wymień ulubione potrawy i produkty:

45

Wymień produkty i potrawy których nie lubisz:

46

Czy są jakieś produkty lub potrawy z których nie jesteś w stanie zrezygnować? Jakie?

47

Lubisz gotować?

Wybierz jedną odpowiedź
48

Ile czasu jesteś w stanie poświęcić na gotowanie w ciągu dnia?

49

Czy nie przeszkadza ci jedzenie tego samego obiadu 2 dni pod rząd?

50

Kiedy ostatnio wykonywałeś/aś badania krwi? Czy wyniki były prawidłowe?