.

Kwestionariusz

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Ankieta składa się z:

1.Krótkiego formularza osobowego

2.Kwestionariusza IPAQ

3.Kwestionariusza DASS-21

Zabezpieczony
KWESTIONARIUSZ DASS-21

Test jest anonimowy, obowiązuje poufność danych

1.Płeć:

Wybierz jedną odpowiedź

2.Wiek:

Wybierz jedną odpowiedź

Miejsce zamieszkania:

Wybierz jedną odpowiedź

Wykształcenie:

Wybierz jedną odpowiedź

Status zawodowy:

Wybierz jedną odpowiedź
KWESTIONARIUSZ DASS-21

Kwestionariusz dotyczy czasu poświęconego na aktywność fizyczną w ciągu ostatnich 7 dni. Proszę wziąć pod uwagę tylko taki wysiłek, który jednorazowo trwał co najmniej 10 minut.

W pytaniach poniżej użyto określeń:

- INTENSYWNA akt. fizyczna oznacza ciężki wysiłek, zmuszający do silnie wzmożonego oddychania i przyspieszonej akcji serca 

- UMIARKOWANA akt. fizyczna oznacza wysiłek przeciętny z nieco wzmożonym oddychaniem i nieco przyspieszoną akcją serca

CZĘŚĆ 1: AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA ZWIĄZANA Z PRACĄ ZAWODOWĄ

- pytania te dotyczą wysiłku fizycznego w Państwa pracy zawodowej które wykonują Państwo poza domem. Proszę nie brać pod uwagę czynności które wykonuje Państwo koło domu, pracy w ogródku czy ogólnych prac porządkowych.

1.Proszę podać czy aktualnie pracuje Pan/i zawodowo, uczy się lub wykonuje pracę bez wynagrodzenia poza domem.

Wybierz jedną odpowiedź

Następne pytania dotyczą wszelkiego wysiłku fizycznego wykonywanego w ciągu ostatnich 7 dni w ramach pracy bez wynagrodzenia lub zawodowej oraz nauki. Proszę wziąć pod uwagę tylko taki wysiłek, który jednorazowo trwał co najmniej 10 minut. Tematyka tych pytań nie dotyczy chodzenia do pracy i z powrotem.



2.Proszę podać liczbę dni w ciągu ostatnich 7, w których wykonywał Pan/i w ramach pracy zawodowej lub nauki intensywny wysiłek fizyczny, np. podnoszenie ciężkich rzeczy, kopanie, prace budowlane, chodzenie po schodach. 

JEŚLI NIE WYKONYWAŁEŚ/AŚ TAKICH CZYNNOŚCI PRZEJDŹ DO PYTANIA 4

Dni w tygodniu:

Użyj tylko cyfr

3. Proszę podać ile czasu w jednym z takich (przeciętnych) dni poświęca Pan/i zwykle na intensywny wysiłek fizyczny w ramach pracy.

Godzin dziennie/Minut dziennie:

4. Proszę podać liczbę dni w ciągu ostatnich 7, w których wykonywał Pan/i w ramach pracy zawodowej umiarkowany wysiłek fizyczny, porównywalny z przenoszeniem lekkich rzeczy, jazdą na rowerze w normalnym tempie. Proszę nie brać pod uwagę chodzenia.

JEŚLI NIE WYKONYWAŁEŚ/AŚ TAKICH CZYNNOŚCI PRZEJDŹ DO PYTANIA 6


Dni w tygodniu:

5. Proszę podać ile czasu w jednym z takich (przeciętnych) dni poświęca Pan/i zwykle na umiarkowany wysiłek fizyczny wykonywany w ramach pracy zawodowej.



Godzin dziennie/Minut dziennie:

6. Proszę podać liczbę dni w ciągu ostatnich 7, w których chodził Pan/i co najmniej 10 minut (jednorazowo) w czasie pracy zawodowej. Proszę nie wliczać do tego czasu dojścia do pracy i z powrotem.

NIE WYKONYWAŁEŚ/AŚ TAKIEJ CZYNNOŚCI PRZEJDŹ DO CZĘŚCI 2

Dni w tygodniu:

7. Proszę podać ile czasu poświęca Pan/i na chodzenie w jednym z takich (przeciętnych) dni w ramach pracy zawodowej.

Godzin dziennie/Minut dziennie:

CZĘŚĆ 2: AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA ZWIĄZANA Z PRZEMIESZCZANIEM SIĘ

-Pytania w kolejnej części dotyczą sposobu przemieszczania się z miejsca na miejsce, włączając w to przemieszczanie się do pracy, na zakupy, w miejsca rozrywki itp. (dotyczy czynności nie wykonywanych w czasie wolnym). Proszę wziąć pod uwagę tylko taką aktywność, która jednorazowo trwała co najmniej 10 minut.

8. Proszę podać liczbę dni w ciągu ostatnich 7, w których jeździł Pan/i pojazdem takim jak samochód, autobus, pociąg, tramwaj lub inny pojazd (proszę nie brać pod uwagę jazdy na rowerze).

NIE WYKONYWAŁEŚ/AŚ TAKIEJ CZYNNOŚCI PRZEJDŹ DO CZĘŚCI 3

Dni w tygodniu:

9. Proszę podać ile czasu spędza Pan/i podczas jednego z takich (przeciętnych) dni, jeżdżąc samochodem, autobusem, pociągiem, tramwajem lub innym pojazdem (proszę nie brać pod uwagę jazdy na rowerze).



Godzin dziennie/Minut dziennie:

10. Proszę podać liczbę dni w ciągu ostatnich 7, w których jechał Pan/i rowerem przez co najmniej 10 minut.

NIE WYKONYWAŁEŚ/AŚ TAKIEJ CZYNNOŚCI PRZEJDŹ DO PYTANIA 12

Dni w tygodniu:

11. Proszę podać ile czasu jeździ Pan/i rowerem podczas jednego z takich (przeciętnych) dni.

Godzin dziennie/Minut dziennie:

12. Proszę podać liczbę dni w ciągu ostatnich 7, w których chodził Pan/i co najmniej 10 minut jednorazowo.

NIE WYKONYWAŁEŚ/AŚ TAKIEJ CZYNNOŚCI PRZEJDŹ DO CZĘŚCI 3



Dni w tygodniu:

Proszę wziąć pod uwagę chodzenie do pracy i z powrotem lub w innych celach

13. Proszę podać ile czasu chodzi Pan/i w jednym z takich (przeciętnych) dni.

Godzin dziennie/Minut dziennie:

CZĘŚĆ 3: PRACE DOMOWE, OGÓLNE PRACE PORZĄDKOWE I OPIEKA NAD RODZINĄ

-Pytania w kolejnej część dotyczą wysiłku fizycznego w ciągu ostatnich 7 dni, który wykonywał Pan/Pani w domu i wokół domu, np.: prace domowe, opieka nad rodziną, ogólne prace porządkowe, uprawa ogródka.


Proszę wziąć pod uwagę tylko taki wysiłek fizyczny, który zajmuje jednorazowo co najmniej 10 minut.



14. Proszę podać liczbę dni w ciągu ostatnich 7, w których wykonywał Pan/i w ogródku lub wokół domu intensywny wysiłek fizyczny, np. przenoszenie ciężkich rzeczy, rąbanie drewna, odśnieżanie lub kopanie.

NIE WYKONYWAŁEŚ/AŚ TAKIEJ CZYNNOŚCI PRZEJDZ DO PYTANIA 18

Dni w tygodniu:

15. Proszę podać ile czasu poświęca Pan/i zwykle w jednym z takich (przeciętnych) dni na intensywny wysiłek fizyczny w ogródku lub wokół domu.

Godzin dziennie/Minut dziennie

16. Proszę podać liczbę dni, w ciągu ostatnich 7, w których wykonywał Pan/i umiarkowany wysiłek fizyczny w ogródku lub wokół domu, np. przenoszenie lekkich rzeczy, zamiatanie, mycie okien, grabienie i sprzątanie wokół domu.

Nie wykonywałam/em takiej czynności. przejść do pytania 18

Dni w tygodniu:

17. Proszę podać ile czasu poświęca Pan/i zwykle w jednym z takich (przeciętnych) dni na umiarkowany wysiłek fizyczny w przydomowym ogródku lub wokół domu.



Godzin dziennie/Minut dziennie:

18. Proszę podać liczbę dni w ciągu ostatnich 7, w których wykonywał Pan/i w domu umiarkowany wysiłek fizyczny, np. przenoszenie lekkich rzeczy, mycie okien, mycie podłóg, oraz sprzątanie

Nie wykonywałam/em takiej czynności. przejść do części 4


Dni w tygodniu:

19. Proszę podać ile czasu poświęca Pan/i w jednym z takich (przeciętnych) dni na umiarkowany wysiłek fizyczny w domu.



Godzin dziennie/Minut dziennie:

CZĘŚĆ 4: REKREACJA, SPORT I AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA W CZASIE WOLNYM

Pytania w następnej część dotyczą aktywności fizycznej w czasie wolnym w ciągu ostatnich 7 dni poświęconej na sport, rekreację, ćwiczenia lub rozrywkę i wypoczynek. Odpowiadając na pytania, proszę nie brać pod uwagę tych rodzajów aktywności fizycznej, o której Państwo już wspomnieli.


Proszę wziąć pod uwagę tylko aktywność fizyczną, która trwała jednorazowo co najmniej 10 minut.

20. Proszę podać liczbę dni w ciągu ostatnich 7, w których chodził Pan/i jednorazowo co najmniej 10 minut w czasie wolnym.

Nie wykonywałam/em takiej czynności. przejść do pytania 22




Dni w tygodniu:

Nie należy brać pod uwagę żadnego chodzenia, o którym była mowa dotychczas

21. Proszę podać ile czasu przeznaczył Pan/i w jednym z takich (przeciętnych) dni na chodzenie w czasie wolnym.

Godzin dziennie/Minut dziennie:

22. Proszę podać liczbę dni w ciągu ostatnich 7, w których uprawiał Pan/i intensywną aktywność fizyczną, np. aerobik, biegi, szybka jazda rowerem, szybkie pływanie w czasie wolnym.


Nie wykonywałam/em takiej czynności przejść do pytania 24

Dni w tygodniu:

23. Proszę podać ile czasu zwykle poświęca Pan/i w jednym z takich (przeciętnych) dni na intensywną aktywność fizyczną w czasie wolnym.

Godzin dziennie/Minut dziennie:

24. Proszę podać liczbę dni w ciągu ostatnich 7, w których wykonywał Pan/i umiarkowaną aktywność fizyczną w czasie wolnym, np. jazda rowerem w regularnym tempie, pływanie w regularnym tempie, gra w siatkówkę.

Nie wykonywałam/em takiej czynności.

Dni w tygodniu:

25. Proszę podać ile czasu zwykle spędza Pan/i w jednym z takich (przeciętnych) dni na umiarkowaną aktywność fizyczną w czasie wolnym.

Godzin dziennie/Minut dziennie:

CZĘŚĆ 5: CZAS SPĘDZONY SIEDZĄC


- Pytania w tej części dotyczą czasu, który spędza Pan/i siedząc zarówno w pracy, w domu, podczas nauki i w czasie wolnym. Może to obejmować czas spędzony siedząc przy biurku, z wizytą u przyjaciół, podczas czytania, oglądania telewizji leżąc lub siedząc (nie wliczając w to czasu poświęconego na sen). Proszę nie brać pod uwagę czasu spędzonego siedząc w pojeździe mechanicznym, bo o tym już była mowa.

26. Biorąc pod uwagę ostatnie 7 dni proszę podać ile przeciętnie czasu spędził Pan/i siedząc w dniu powszednim.

Godzin dziennie/Minut dziennie:

27. Biorąc pod uwagę ostatnie 7 dni proszę podać ile przeciętnie czasu spędził Pan/i siedząc w dniu wolnym od pracy.

Godzin dziennie/Minut dziennie:

KWESTIONARIUSZ DASS-21

Kwestionariusz jest testem przesiewowym, który ma na celu przeprowadzenie autodiagnozy stanu psychicznego uczniów. Narzędzie zostało skonstruowane przez Psychology Foundation of Australia, a zaadaptowane i przetłumaczone na język polski przez zespół badaczy: Martę Makara-Studzińską, Beatę Petkowicz, Annę Urbańską oraz Jacka Petkowicza. Kwestionariusz DASS 21 jest zestawem trzech skal samoopisowych zaprojektowanych do pomiaru stanów: depresji, lęku oraz stresu.


Proszę przeczytać każde stwierdzenie i zaznaczyć cyfrę 0, 1, 2 lub 3, która wskazuje, jak bardzo dane stwierdzenie odnosi się do Ciebie w okresie ostatniego tygodnia. Nie ma dobrych lub złych odpowiedzi. Nie zastanawiaj się zbyt długo nad odpowiedzią.


Cyfry oznaczają:


0 - Nie odnosiło się to do mnie w ogóle

1 - Odnosiło się to do mnie w pewnym stopniu lub przez pewien czas

2 - Odnosiło się to do mnie w dużym stopniu lub przez długi czas

3 - Odnosiło się to do mnie w bardzo dużym stopniu lub przez większość czasu

1. Bardzo trudno było mi się odprężyć

Wybierz jedną odpowiedź w każdym wierszu

Odczuwałem/am suchość w ustach

Wybierz jedną odpowiedź w każdym wierszu

3.Nie mogłem/am doświadczać żadnych pozytywnych uczuć

Wybierz jedną odpowiedź w każdym wierszu

4.Odczuwałem/am trudności w oddychaniu (np. zbyt szybkie oddychanie, uczucie braku oddechu bez wcześniejszego wysiłku fizycznego)

Wybierz jedną odpowiedź w każdym wierszu

5.Trudno było mi coś zacząć

Wybierz jedną odpowiedź w każdym wierszu

6.Miałem/am tendencję do nadmiernego reagowania na różne sytuacje.

Wybierz jedną odpowiedź w każdym wierszu

7. Odczuwałem/am drżenia (np. rąk)

Wybierz jedną odpowiedź w każdym wierszu

8.Używałem/am dużo nerwowej energii

Wybierz jedną odpowiedź w każdym wierszu

9.Obawiałem/am się sytuacji, kiedy mógłbym/abym wpaść w panikę i zrobić z siebie głupca

Wybierz jedną odpowiedź w każdym wierszu

10. Czułem/am, że nic mnie już w życiu nie spotka

Wybierz jedną odpowiedź w każdym wierszu

11. Czułem/am się podminowany(w każdej chwili mogłeś/aś wybuchnąć gniewem)

Wybierz jedną odpowiedź w każdym wierszu

12.Trudno było mi się zrelaksować

Wybierz jedną odpowiedź w każdym wierszu

13.Czułem/am się przybity i smutny

Wybierz jedną odpowiedź w każdym wierszu

14. Nie mogłem/am znieść, jak cokolwiek przeszkadzało mi w tym co akurat robiłem

Wybierz jedną odpowiedź w każdym wierszu

15.Czułem/am, że jestem bliski wpadnięcia w panikę

Wybierz jedną odpowiedź w każdym wierszu

16. Nie mogłem/am się z niczego ucieszyć

Wybierz jedną odpowiedź w każdym wierszu

17.Czułem/am się niewartościową osobą

Wybierz jedną odpowiedź w każdym wierszu

18.Czułem/am, że jestem raczej przewrażliwiony

Wybierz jedną odpowiedź w każdym wierszu

21.Czułem/am, że życie jest bezwartościowe

Wybierz jedną odpowiedź w każdym wierszu

20. Czułem/am się przestraszony bez żadnego powodu

Wybierz jedną odpowiedź w każdym wierszu

19.Czułem/am bicie swojego serca, kiedy nie wykonywałem/am żadnego wysiłku fizycznego (np. odczuwanie przyśpieszenia akcji serca, zamierania serca)

Wybierz jedną odpowiedź w każdym wierszu