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Historia Clínica

Estimado señor o señora, por favor, dedique unos minutos de su tiempo a rellenar el siguiente encuesta.

Protegido
Survio
Historia clínica
1

Nombre completo

2

Edad

Utilice sólo dígitos
3

Fecha de nacimiento

Seleccione una fecha
4

Motivo de consulta

5

Padece alguna de las siguientes enfermedades

Seleccione una o más respuestas
6

De las enfermedades anteriores, algún familiar directo las presenta (Ej. mamá, papá, abuelos)

en caso que su respuesta sea si, especifique cual y quien
7

Presenta alguno de los siguientes síntomas

Seleccione una o más respuestas
8

¿Toma algún medicamento?, Especifique cual

9

Presenta algunos de los siguientes signos

Seleccione una o más respuestas
10

¿cuál es su peso?

en kilos
11

¿Cuál es su estatura?

En centímetros
12

En caso que usted padezca de diabetes, escriba cual es su glucosa

Utilice sólo dígitos
13

Realiza actividad física

Seleccione una respuesta
14

A que se dedica

15

¿Cuántas horas duerme en promedio?

Utilice sólo dígitos
16

¿Cuánto toma de agua simple al día?

17

Realiza alguna de las siguientes actividades

Seleccione una o más respuestas
18

Mencione que alimentos son sus preferidos

19

Mencione que alimentos no prefiere

20

Describa su desayuno tomando en cuenta hora en que desayuna, cantidades, complementos, con que los acompaña y como los prepara

ejemplo: desayuno a las 8 am, 2 huevos enteros con 2 rebanadas de jamón de pavo, 4 totillas de maíz, los frio en 15 ml de aceite de canola y los acompaño con 1 taza de frijoles refritos y 1 vaso de refresco de 250 ml
21

Describa su comida

Describa lo más claro que pueda, como en la pregunta anterior
22

Describa su cena

Describa lo más claro que pueda, como en la pregunta anterior
23

Mencione si consume alimentos procesados

ejemplo: galletas, Sabritas, refrescos, jugos, etc
Historia clínica

Si cuenta con estudios de laboratorio o cualquier otro estudio, por favor enviarlo por whatsApp, su plan de alimentación será enviado en un lapso de 2 días como máximo