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Questionario per personalizzazione dieta per nefropatici

Gentile signore o signora, la preghiamo di dedicare alcuni minuti del suo tempo per completare il seguente sondaggio.

Protetto
1

Età:

2

Sesso

Scegli una risposta
3

Peso

4

Altezza

5

Dieta seguita ad oggi

Scegli una risposta
6

Intolleranze

Scegli una risposta
7

Allergie

Scegli una risposta
8

soffri di altre malattie ?

9

uso di farmaci o uso di terapie dialitiche

10

stile di vita

indicare se: sedentario, atletico, sportivo etc...