.

Ankieta dla rodziców

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
1

Imię i nazwisko dziecka

2

Czy dziecko uczęszczało do żłobka/przedszkola? Ile lat?

3

Sytuacja rodzinna : pełna, niepełna, rozwód,po rozwodzie,adopcja

4

Liczba rodzeństwa

Użyj tylko cyfr
5

Choroby przewlekłe dziecka,przebyte operację , przyjmowane leki:

6

Lęki lub fobie

7

Czy w ciągu ostatniego roku państwa rodzina przechodziła stresujące wydarzenia? Przeprowadzka,śmierć inne trudności?

8

Czy dziecko kiedyś korzystało z pomocy specjalisty?

9

Przebieg ciąży i porodu ? Czy były jakieś trudności?

10

Co według państwa jest największym wyzwaniem dla dziecka? Z czym potrzebuję wsparcia?

11

Zajęcia pozalekcyjne?

12

Ulubione zabawy?

13

Trzy mocne strony:

14

Ulubione formy spędzania czasu:

15

Czego państwo już próbowali aby wesprzeć dziecko? Co działało? Co nie działało? Jakie mają pomysły?

16

Czy jest coś szczególnego co powinnam wiedzieć o państwa dziecku?