.
uzależnienie od alkoholu
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Rozpocznij ankietę teraz
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
Uzależnienie od alkoholu
1
PŁEĆ
Wybierz jedną odpowiedz
Kobieta
Mężczyzna
2
WIEK
Wybierz jedną odpowiedz
14-17
18-25
3
Czy obecnie pracujesz?
Wybierz jedną odpowiedz
Tak
Nie
4
czy obecnie uczysz się?
Wybierz jedną odpowiedz
Tak
Nie
5
Czy już spożywałeś/ spożywałaś alkohol?
Wybierz jedną odpowiedz
Tak
Nie
6
W jakim wieku próbowałeś/próbowałaś napoi alkoholowych?
Wybierz jedną odpowiedz
w wieku poniżej 14 roku życia
14-17
18-25
powyżej 18 lat
powyżej 25 lat
nie próbowałem/próbowałam
7
W jakich okolicznościach pierwszy raz spróbowałeś / spróbowałaś alkohol?
8
Czy pijąc po raz pierwszy upiłeś/ upiłaś się?
Wybierz jedną odpowiedz
Tak
Nie
9
Co było przyczyną sięgnięcia po alkohol?
10
Jak często spożywasz alkohol?
Wybierz jedną odpowiedz
kilka razy w tygodniu
raz w tygodniu
raz na miesiąc
okazyjnie
raz do roku
wcale
11
Z kim pijesz?
12
Najczęściej spożywane napoje alkoholowe przez Ciebie to?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
piwo
wino
wódka
szampan
likier
spirytus
nie piję napojów alkoholowych
Inne (napisz jaki)
13
Czym najczęściej kierujesz się przy kupnie alkoholi?
Wybierz jedną odpowiedz
smakiem
zawartością procentową
ceną
Inne
14
Czy podczas picia zdarzają Ci się luki pamięciowe?
Wybierz jedną odpowiedz
Tak
Nie
Czasami
15
Czy zdarzyło Ci się stracić przytomność po spożyciu alkoholu?
Wybierz jedną odpowiedz
tak, bardzo często
tak, rzadko
tak, raz
nie
16
Jak czujesz się nazajutrz po spożyciu alkoholu?
Wybierz jedną odpowiedz
dobrze
źle
17
Czy zdarzało Ci się namówić kogoś do picia?
Wybierz jedną odpowiedz
Tak
Nie
18
Czy na imprezach bez alkoholu dobrze byś się czuł/ czuła?
Wybierz jedną odpowiedz
Tak
Nie
nie wiem, bo zawsze na imprezach których byłem/ byłam znajdował się alkohol.
19
Czy rodzice, opiekunowie nadużywają alkohol?
Wybierz jedną odpowiedz
Tak
Nie
20
Czy rodzice pozwalają Ci spożywać alkohol?
Wybierz jedną odpowiedz
Tak
Nie
21
Czy Twoi rodzice wiedzą, że zdarza Ci się upić?
Wybierz jedną odpowiedz
Tak
Nie
22
Kiedy piszesz alkohol to :
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
czujesz się wolna/wolny
czujesz, że nie masz problemów
czujesz się bardziej odprężona/y, wyluzowana/y
czujesz się bardziej pewnie
czujesz się „duszą towarzystwa”
łatwiej nawiązujesz kontakty z innymi
palisz papierosy
jesteś agresywna/y wobec siebie
izolujesz się od otoczenia
Inne
23
Czy szukasz okazji do picia ?
Wybierz jedną odpowiedz
Tak
Nie
24
Czy potrafisz bez trudu powiedzieć sobie "STOP" po jednym lub kilku kieliszkach
Wybierz jedną odpowiedz
Tak
Nie
25
Jak sądzisz dlaczego młodzież pije , sięga po alkohol ?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
bo sprawia im to przyjemność
bo picie jest atrakcyjne
bo picie jest „na czasie”
bo chcą zwrócić na siebie uwagę
bo piją ich rodzice
bo piją koleżanki/koledzy
Inne
26
Z jakiego powodu pijesz alkohol
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
poprawa samopoczucia
lepsza zabawa
lepsza zabawa
nuda
jego smak, lubisz alkohol
Inne
27
Czy na imprezach zawsze pojawia się alkohol?
Wybierz jedną odpowiedz
zawsze
czasami
nigdy
28
Na jakim etapie kończysz spożywanie alkoholu?
Wybierz jedną odpowiedz
na jednym symbolicznym kieliszku/piwie
gdy masz dobry humor
gdy czujesz ,ze nie jesteś więcej w stanie wypić
gdy koś powie żebyś nie pił/iła więcej
gdy urwie Ci się film
29
Na imprezie nie pijesz alkoholu z powodu:
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
nie masz na niego ochoty
jesteś kierowcą
przyjmujesz antybiotyki
obiecałeś/aś komuś ,że nie będziesz pić
30
Czy Twoim zdaniem alkohol szkodzi zdrowiu?
Wybierz jedną odpowiedz
Tak
Nie
nie wiem
31
Jak odbierasz picie alkoholu przez Twoich znajomych ?
Wybierz jedną odpowiedz
jestem temu przeciwny/ przeciwna
jest mi to obojętne
wszystko jest dla ludzi w ograniczonych ilościach
nie mam nic przeciwko
32
Jak oceniasz tę ankietę?
Dziękuję za wypełnienie ankiety
Wyślij
Stwórz ankiety online