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Encuesta de Cuestionario Médico

Estimado señor o señora, por favor, dedique unos minutos de su tiempo a rellenar el siguiente encuesta.

Protegido
Survio
1

¿Cuál es tu nombre completo?

Por favor, proporcione su nombre completo en el siguiente formato: Nombre Apellido
2

¿Tienes antecedentes familiares de enfermedades cardíacas?

Responda con Sí o No.
3

¿Tomas algún medicamento de forma regular?

Responda con Sí o No. En caso afirmativo, proporcione detalles en la respuesta de texto.
4

¿Cuántas horas duermes en promedio por noche?

Evalúe la calidad de su sueño indicando el número de horas de sueño.
5

¿Realizas ejercicio físico con frecuencia?

Responda con Sí o No.
6

¿Cuál es tu peso actual?

Indique su peso en kilogramos o libras.
7

¿Fumas actualmente?

Responda con Sí o No.
8

¿Consumes alcohol regularmente?

Responda con Sí o No.
9

¿Tienes alergias conocidas?

Si tiene alergias, indique cuáles y a qué sustancias.
10

¿Realizas chequeos médicos periódicos?

Responda con Sí o No.