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Movimiento Artístico

Estimadas bailarinas y bailarines, padres y madres, les pido de favor llenar este pequeño formulario con el fin de tener un concentrado base en caso de emergencia, la información proporcionada será utilizada UNICAMENTE y EXCLUSIVAMENTE para este fin, se mantendrá la CONFIDENCIALIDAD de los datos en todo momento.

Protegido
1

Nombre del o la bailarina:

2

Edad:

3

Fecha de nacimiento:

Dia, mes y año separado por diagonales, ejemplo: 12/12/2010
4

Lugar de residencia:

Seleccione una respuesta
5

Número de teléfono:

(Solo si aplica)
6

En caso de emergencia, llamar a:

Nombre de la persona
7

Parentesco :

Seleccione una respuesta
8

Número de teléfono:

(En caso de agregar a más de un familiar separar los numero con una diagonal / )
9

Alergias o condiciones médicas que sea importante conocer:

Especifiqué