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questionnaire Archée
Madame, Monsieur, veuillez prendre quelques minutes de votre temps pour remplir le sondage suivant.
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1
Qu'elle âge avez-vous?
2
Qu'elle est votre situation familiale?
célibataire, divorcé, marié,...
3
Combien d'enfants avez-vous?
4
Depuis combien de temps êtes-vous reste dans une situation de violence conjugale?
Choisissez une ou plusieurs réponses
moins d'1 an
entre 1 et 5 ans
plus de 5 ans
5
Depuis quand êtes-vous sorti de cette situation?
6
Qui était la personne violente avec vous ?
7
Quel(s) types(s) de violences avez vous subi?
Plusieurs réponse possible
violence physique
violence sexuelle
violence social
violence économique
violence administrative
Autre (veuillez préciser)
8
Comment la violence était elle rependue ?
tout les jours, une fois par semaine, par mois,...
9
Comment vous sentez vous après avoir vécu cette violence?
perte de confiance, problème de santé,...
10
Avez-vous eu du soutien?
famille, ami(es),...
11
Avez-vous demandé de l'aide pendant le cycle de violence
Choisissez une ou plusieurs réponses
oui
non
12
Si vous avez utilisé une aide médicale laquelle avez vous prise?
13
Pensez-vous que les structures d'aides sont assez suffisantes pour aider les victimes?
Choisissez une ou plusieurs réponses
oui
non
pas d'avis
14
Sur une échelle de 1 à 10 comment vous sentez vous actuellement?
Utilisez uniquement des chiffres
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