.
ANKIETA POTRZEB
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
ANKIETA POTRZEB MIESZKAŃCÓW POWIATU BYDGOSKIEGO
1
Proszę zaznaczyć sfery życia społecznego w ramach, których w swoim lokalnym środowisku dostrzega Pani/Pan największe braki w stosunku do swoich potrzeb
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
ochrona zdrowia – w ramach NFZ (np. dostępność i jakość opieki zdrowotnej, dostęp do specjalistów i rehabilitacji)
ochrona zdrowia – profilaktyka i edukacja zdrowotna (np. programy badań przesiewowych, szczepień ochronnych)
propagowanie zdrowego trybu życia
relacje międzyludzkie (w tym relacje rodzinne)
opieka społeczna (np. wsparcie dla seniorów i osób chorych, asystenci)
rekreacja i aktywność ruchowa (np. infrastruktura rekreacyjna, basen)
możliwości rozwijania hobby i zainteresowań tematycznych
integracja międzypokoleniowa (np. inicjatywy umożliwiające wymianę doświadczeń między seniorami i młodszymi grupami wiekowymi)
mechanizmy wpływu na władzę samorządową i uczestnictwo w życiu publicznym i politycznym (w tym w organach samorządowych)
Inne - jakie?
2
Proszę zaznaczyć aktywności, w których chciałaby/chciałby Pani/Pan w przyszłości uczestniczyć:
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
warsztaty obywatelskie (budżet obywatelski, wolontariat i działalność stowarzyszeń, wybory i aktywność samorządowa itp.)
warsztaty pielęgnacyjne z opieki nad osobami obłożnie chorymi
warsztaty psychologiczne i warsztaty ze skutecznej komunikacji oraz rozwiązywania problemów w rodzinie
zajęcia językowe (np. nauka języka angielskiego)
zajęcia komputerowe (w tym usługi przez internet np. płacenie rachunków przelewem internetowym)
szkolenia dotyczące wolontariatu
zajęcia ruchowe (np. basen, nordic walking, taniec, aerobik)
Inne - jakie?
3
Proszę zaznaczyć dodatkowe świadczenia oraz elementy oferty profilaktycznej, w których chciałaby/chciałby Pani/Pan w przyszłości skorzystać:
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
zajęcia z dietetykiem oraz warsztaty zdrowego żywienia
zajęcia z trenerem fitnes, np. trening nordic walking
profilaktyka epidemiczna w kontekście zagrożeń typu COVID-19
edukacja zdrowotna w zakresie ważnych dla mnie chorób (np. cukrzyca, nadciśnienie)
szczepienia ochronne (np. przeciwko grypie, COVID-19)
Odpowiedź
Inne - jakie?
4
Co utrudnia Pani/Panu korzystanie z różnych form aktywności?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
brak możliwości transportu/ dogodnej komunikacji publicznej
bariery architektoniczne
niechęć otoczenia i negatywne nastawienie domowników
niechęć do wychodzenia z domu
brak wolnego czasu
brak pieniędzy
brak chęci
brak informacji o różnych inicjatywach podejmowanych w gminie/mieście
stan zdrowia
nic mi nie utrudnia
Inne - jakie?
5
Proszę zaznaczyć w jakim stopniu zgadza się Pani/Pan ze zdaniem: „Czuję, że mam wpływ na codzienność i rozwój mojej społeczności lokalnej, osiedla, miejscowości, samorządu, gminy”
Wybierz jedną odpowiedź
zdecydowanie się zgadzam
raczej się zgadzam
raczej się nie zgadzam
zdecydowanie się nie zgadzam
nie wiem
6
Jaki jest Pani/Pana poziom zaangażowania społecznego i obywatelskiego?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
jestem działaczem społecznym
jestem członkiem lub działaczem stowarzyszenia/fundacji lub innej organizacji społecznej
jestem członkiem partii politycznej
jestem wolontariuszem
aktywnie uczestniczę w życiu gminy/miasta
bardzo mało się angażuję
nie angażuję się
Inne - jakie?
7
Proszę wskazać jakiej nieodpłatnej pomocy Pan/Pani NAJBARDZIEJ potrzebuje?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
”ZŁOTA RĄCZKA” - Bezpłatne, drobne naprawy w domach – np. cieknący kran, zepsuta spłuczka, przepalona żarówka w lampie, wywiercenie dziury w ścianie.
”PUDEŁKO / KOPERTA ŻYCIA” – Pudełko lub koperta z kartą informacyjną, którą należy wypełnić i zostawić na widocznym miejscu w domu lub w lodówce, z informacjami niezbędnymi w razie konieczności przeprowadzenia akcji ratunkowej.
”PRACE DOMOWE” – osoby samotne mające trudności w poruszaniu się mogą zamówić bezpłatną usługę mycia okien, sprzątania, skoszenia trawnika, wyjścia z psem.
"ZAKUPY" - osoby samotne mające trudności w poruszaniu się mogą zamówić bezpłatną pomoc w zrobieniu zakupów spożywczych lub leków.
"TRANSPORT" - osoby mające trudności w poruszaniu się mogą zamówić bezpłatną usługę transportową w dogodnym dla siebie terminie np. by dojechać do lekarza, szpitala, urzędu lub na groby bliskich.
"KAWA Z PRZYJACIELEM" - osoby samotne mogą się spotkać z wolontariuszem i porozmawiać
Inne - jakie?
8
Płeć
Wybierz jedną odpowiedź
Kobieta
Mężczyzna
9
Wiek
Wybierz jedną odpowiedź
powyżej 65
50-65
40- 50
30-40
20-30
mniej niż 20
10
Gospodarstwo domowe
Wybierz jedną odpowiedź
jednosobowe
dwuosobowe
trzyosobowe
cztero i więcej
11
Miejsce zamieszkania
Wybierz jedną odpowiedź
Miasto Bydgoszcz
Gmina Białe Błota
Gmina Dąbrowa Chełmińska
Gmina Dobrcz
Gmina Koronowo
Gmina Nowa Wieś Wielka
Gmina Osielsko
Gmina Sicienko
Gmina Solec Kujawski
12
Dane kontaktowe
Proszę podać imię i nazwisko, adres i telefon kontaktowy jeśli potrzebują Pan/ Pani pomocy wolontariuszy
Wyślij
Stwórz ankietę