.

ANKIETA POTRZEB

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
ANKIETA POTRZEB MIESZKAŃCÓW POWIATU BYDGOSKIEGO
1

Proszę zaznaczyć sfery życia społecznego w ramach, których w swoim lokalnym środowisku dostrzega Pani/Pan największe braki w stosunku do swoich potrzeb

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
2

Proszę zaznaczyć aktywności, w których chciałaby/chciałby Pani/Pan w przyszłości uczestniczyć:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
3

Proszę zaznaczyć dodatkowe świadczenia oraz elementy oferty profilaktycznej, w których chciałaby/chciałby Pani/Pan w przyszłości skorzystać:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
4

Co utrudnia Pani/Panu korzystanie z różnych form aktywności?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
5

Proszę zaznaczyć w jakim stopniu zgadza się Pani/Pan ze zdaniem: „Czuję, że mam wpływ na codzienność i rozwój mojej społeczności lokalnej, osiedla, miejscowości, samorządu, gminy”

Wybierz jedną odpowiedź
6

Jaki jest Pani/Pana poziom zaangażowania społecznego i obywatelskiego?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
7

Proszę wskazać jakiej nieodpłatnej pomocy Pan/Pani NAJBARDZIEJ potrzebuje?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
8

Płeć

Wybierz jedną odpowiedź
9

Wiek

Wybierz jedną odpowiedź
10

Gospodarstwo domowe

Wybierz jedną odpowiedź
11

Miejsce zamieszkania

Wybierz jedną odpowiedź
12

Dane kontaktowe

Proszę podać imię i nazwisko, adres i telefon kontaktowy jeśli potrzebują Pan/ Pani pomocy wolontariuszy