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Anamnèse de nos clients (Centre Alterna ou Coaching 66)

Madame, Monsieur, veuillez prendre quelques minutes de votre temps pour remplir le sondage suivant.

Sécurisé
Survio
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Informations générales

Important !!! La confidentialité des informations que vous nous partagées ne sont divulguées à personnes d'autres que votre coach. Lorsque vous remplissez ce formulaire, vos informations sont identifiées par un dossier avec un numéro attribué au hasard, afin que vos coordonnées ne soient accessibles par personnes d'autres.


Le secret professionnel est un des piliers fondamental chez nous, c'est également la raison pour laquelle, nous ne voulons pas d'avis sur google ou les réseaux sociaux, la discrétion de nos contacts avec nos clients est primordiale pour nous !!!

1

Quel est votre nom et prénom ou votre surnom (si anonymat demandé)

2

Merci de vous identifier (avec l'adresse d'inscription à coaching 66 ou au Centre Alterna)

Rédigez un e-mail dans le format correct
3

Quel est votre sexe ?

4

Quel est votre âge ?

Utilisez uniquement des chiffres
5

Quel est votre profession ?

6

Quel est votre état civil ?

Soyez honnête, nous ne sommes pas des agents du fisc, ni de la police, la vérité est importante pour un suivi optimal
7

Avez-vous des enfants et si oui, combien ?

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Informations générales

Motif(s) de votre intéressement à un potentiel coaching 

8

Quels sont les objectifs que vous désirez atteindre grâce à un coaching ?

Dans votre vie personnelle, professionnelle, relationnelle ou autres
9

Depuis combien de temps ressentez-vous le besoin d’un accompagnement ?

10

Avez-vous déjà consulté un coach ou un thérapeute auparavant ? Si oui, pour quelles raisons et quels ont été les résultats ?

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Informations générales

Relation de couple

11

Comment décririez-vous votre relation actuelle avec votre partenaire ?

12

Quels sont les principaux défis que vous rencontrez dans votre relation de couple ?

13

Avez-vous des antécédents de conflits majeurs ou de ruptures dans vos relations passées ?

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Informations générales

Gestion des Conflits

14

Comment gérez-vous généralement les conflits dans votre vie personnelle et professionnelle ?

15

Quels types de conflits sont les plus fréquents pour vous ?

16

Avez-vous des techniques ou des stratégies que vous utilisez pour résoudre les conflits ?

Choisissez une seule réponse
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Informations générales

Gestion du Stress et de l’Anxiété

17

Quels sont les principaux facteurs de stress dans votre vie actuellement ?

18

Comment réagissez-vous généralement face au stress et à l’anxiété ?

19

Utilisez-vous des méthodes spécifiques pour gérer votre stress (ex. : méditation, exercice physique, etc.) ?

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Informations générales

Organisation Quotidienne

20

Comment décririez-vous votre routine quotidienne ?

21

Quels sont les principaux défis que vous rencontrez pour vous organiser au quotidien ?

22

Avez-vous des outils ou des méthodes que vous utilisez pour planifier et organiser vos tâches ?

Choisissez une seule réponse
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Informations générales

Antécédents Médicaux et Psychologiques (aucune réponse est obligatoire, mais ça serait un plus !!!)

23

Avez-vous des antécédents médicaux ou psychologiques importants ?

Choisissez une seule réponse
24

Prenez-vous actuellement des médicaments ou suivez-vous un traitement particulier ?

Choisissez une seule réponse
25

Y a-t-il des événements marquants dans votre vie qui ont eu un impact significatif sur votre bien-être ?

Choisissez une seule réponse
26

Si vous désirez nous en dire plus afin que nous puissions mettre en place un suivi optimal

N'oubliez pas !!! Vos réponses sont CONFIDENTIELLES et ne seront jamais divulguées, mais la vérité est essentielle pour la mise en place d'un suivi !!!
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Informations générales

Objectifs et Attentes

27

Quels sont vos objectifs à court terme (3-6 mois) et à long terme (1-2 ans) ?

Soyez honnête et réaliste avec vous-même, chaque changement demande du temps selon le stade psychologique, mode de vie de la personne, ect. Il vaut mieux mettre un délai long, qu'un délai impossible à atteindre.
28

Quelles sont vos attentes vis-à-vis de ce coaching ?

Changement rapide de votre situation, plan d'action, échange journalier ou hebdomadaire, ect
29

Comment évalueriez-vous votre niveau de motivation pour atteindre ces objectifs ?

Donnez une note de 1 à 10 sur l'échelle
Répartissez 0.1
Ma motivation pour un changement
0
0
10
Le fait d'accepter d'être aidé par un inconnu
0
0
10
30

Pour vous, quelle est l'urgence de la prise en charge de votre situation par un coach ?

Soyez conscient que nous avons déjà en moyenne 3 à 10 personnes en suivi actuellement
31

Pour vous, un coaching personnalisé devrait être réénuméré combien ?

Choisissez une seule réponse
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