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Recueil de données

Madame, Monsieur, merci de prendre quelques minutes pour répondre à ce questionnaire. Les réponses seront anonymisées et étudiées dans le cadre de ma formation pour devenir auxiliaire de puériculture.

Sécurisé
1

Age de la mère

2

Age du père

3

Profession de la mère

ex: à temps plein, à mi temps ?
4

Profession du père

5

Situation maritale

Choisissez une seule réponse
6

Combien d'enfants avez-vous ?

Donnez leurs prénoms et leurs âges respectifs
7

Relation entre vos enfants

8

Avez-vous des animaux ?

Si oui, lesquels ?
9

Comment s'est passée la grossesse ? Avez vous eu des problèmes de santé ?

exemple : diabète gestationnel
10

Votre enfant est-il né à terme ?

Préciser à combien de semaines
11

Comment s'est passé l'accouchement ?

Dans autre veuillez préciser si il y a eu besoin de matériels spécifiques (ex forceps)
12

Pouvez vous donner le poids et la taille de votre enfant à la naissance ?

ainsi que son périmètre crânien si vous le connaissez
13

Combien de temps êtes vous resté à la maternité après l'accouchement ?

14

Votre enfant a-t-il eu des soucis de santé dans les quelques jours/semaines après sa naissance ?

15

Y a-t-il des antécédents médicaux particuliers dans votre famille ?

ex: maladie génétique
16

Quand avez vous découvert la maladie de votre enfant ?

17

Quel est le nom de la maladie ?

18

Quelles conséquences a cette maladie sur le développement de votre enfant ?

19

Quels accompagnements spécifiques avez vous du mettre en place ?

psychomotricienne, orthophoniste...
20

Depuis quand votre enfant est accueilli au multi accueil ? A quel rythme ?

21

Quels autres accueils sont mis en place ? (si il y en a)

ex : garder par les grands parents, garde à domicile...
22

Quels sont les perspectives d'accueil après le multi accueil ?

ex : école, IME...
23

Votre enfant a-t-il des allergies alimentaires ? (ou intolérance)

24

Pouvez-vous me décrire les habitudes alimentaires de votre enfant ?

ex : heure des repas, prise de biberon, mange seul(e) ou avec aide
25

Votre enfant a-t-il des préférences alimentaires ?

Aliments qu'elle aime ou n'aime pas
26

Pouvez vous décrire les habitudes de sommeil de votre enfant ?

rythme des siestes, heure du coucher et du lever
27

Votre enfant a-t-il des objets transitionnels ? Si oui lesquels ?

ex: doudou, couverture, tétine
28

Pouvez vous décrire le caractère de votre enfant à la maison ?

exemple : calme, enjoué, turbulente
29

Quelles activités votre enfant aime-t-il ?

exemple : jouer dehors, poupée, voiture