.

Vstupní dotazník

Věnujte prosím několik minut svého času vyplněním následujícího dotazníku.


Vzhledem k celostnímu přístupu jsou otázky ze širokého spektra a jsou sestaveny k lepšímu pochopení Vašeho současného životního stylu.

Vše zůstává důvěrné.

Zabezpečeno
Survio
Vytvořit dotazník
Vstupní dotazník
1

Jméno a příjmení:

2

Věk:

Použijte pouze číslice
3

Výška

4

Váha (ideálně nalačno)

Pokud nevíte, zvažte se, případně napište přibližnou váhu
5

Zaměstnání:

6

Pracuji:

Vyberte jednu nebo více odpovědí
7

Napište, prosím, svůj e-mail:

Napište e-mail ve správném formátu
8

Telefonní kontakt:

Použijte pouze číslice
9

Hlavní cíl:

Vytvořit dotazník
Vstupní dotazník
10

Alergie:

Vyberte jednu odpověď
11

Pokud ano, jaká:

12

Intolerance na potravinu/potraviny

Vyberte jednu odpověď
13

Pokud ano, jaká:

14

Užívám léky:

Vyberte jednu odpověď
15

Pokud ano, jaké:

16

Užívám pravidelně doplňky stravy:

Vyberte jednu odpověď
17

Pokud ano, jaké:

18

Kouřím:

Vyberte jednu odpověď
19

Užívám antikoncepci:

Vyberte jednu odpověď
20

Menstruační cyklus mám pravidelný (28-35 dní)

Vyberte jednu odpověď
21

Mám (měla jsem) tyto zdravotní obtíže:

Vyberte jednu nebo více odpovědí
22

Jakékoliv jiné zdravotní omezení/potíže:

Vytvořit dotazník
Vstupní dotazník
23

Vámi preferované tekutiny:

Vyberte jednu nebo více odpovědí
24

Pokud jiné, uveďte:

25

Počet káv za den:

Vyberte jednu nebo více odpovědí
26

Jaký druh alkoholu preferujete?

Vyberte jednu nebo více odpovědí
27

Pokud jiné, uveďte:

28

Celkové množství tekutin:

Vyberte jednu nebo více odpovědí
Vytvořit dotazník
Vstupní dotazník
29

Současný denní příjem (kcal)

Pokud víte, napište. Pokud ne, odpověď vynechte
30

Prosím popište ve zkratce svoji SNÍDANI + čas:

31

Prosím popište ve zkratce svůj klasický OBĚD + čas:

32

Prosím popište ve zkratce svoji VEČEŘI + čas:

33

Prosím popište jakékoliv další jídlo v průběhu dne (svačiny, dezerty, pochutiny, atd.)

Vytvořit dotazník
Vstupní dotazník
34

Denně nachodím přibližně (v průměru):

Vyberte jednu nebo více odpovědí
35

Mezi mé pravidelné pohybové aktivity patří (aspoň 1x týdně)

Vyberte jednu nebo více odpovědí
Vytvořit dotazník
Vstupní dotazník

Mockrát děkuji za vyplnění dotazníku a Váš čas. Budu se těšit na spolupráci :) 

Vytvořit dotazník
Vstupní dotazník

Mockrát děkuji za vyplnění dotazníku a Váš čas. Budu se těšit na spolupráci :) 

Vytvořit dotazník