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Historia general estomatología clinica

Estimado señor o señora, por favor, dedique unos minutos de su tiempo a rellenar el siguiente encuesta.

Protegido
Historia general estomatología clínica
1

Nombre completo

2

Edad

3

¿Ha presentado problemas en atenciones dentales en la Clínica de la Universidad Autónoma?

4

¿Ha presentado problemas en atenciones en otros centros dentales? (especifique)

5

¿Presenta alguna enfermedad diagnosticada por un profesional de la salud? ¿En que año fue diagnosticada?

6

¿Toma algún medicamento?, ¿Qué medicamento?, ¿Cuántas veces al día?

7

¿Usted fuma?

Seleccione una respuesta
8

¿Frecuencia de consumo de alcohol?

Seleccione una respuesta
9

¿Cuántas veces se cepilla los dientes en el día?

Seleccione una respuesta

La finalidad de esta encuesta es completar fichas clínicas para ser luego presentadas ante un docente especialista. El manejo de estas respuestas son de forma confidencial y solo tiene acceso el autor de esta encuesta.