1
Care este sexul Dvs
Inainte sa incepeti, am vrea sa va rugam sa furnizati cateva
informatii generale despre Dvs prin incercuirea raspunsului
corect sau prin umplerea spatiului corespunzator.
2
Vârsta
Alegeți unul sau mai multe răspunsuri
3
Mediul de proveniență
Alegeți unul sau mai multe răspunsuri
4
Care este ultima scoala care ati absolvit-o?
Alegeți unul sau mai multe răspunsuri
5
Care este statutul marital?
Alegeți unul sau mai multe răspunsuri
6
În prezent sunteti bolnav?
Alegeți unul sau mai multe răspunsuri
7
Ce problema de sănătate aveți?
Alegeți un răspuns
8
Ati obtinut de la ceilalti sprijinul pe care l-ati dorit?
Dumneavoastra va trebui sa incercuiti numarul ce se prtriveste pentru a arata cat de mare sprijin ati obtinut de la altii in cele doua saptamani ce au trecut. Astfel, va trebui sa incercuiti cifra 4 daca ati obtinut mult sprijin de la altii:
9
Cum ati aprecia calitatea vietii dumneavoastra?
Va rog cititi fiecare intrebare, evaluati sentimentele Dvs si incercuiti numarul care se potriveste cel mai bine
10
Cat de satisfacut sunteti de sanatatea dvs?
Alegeți unul sau mai multe răspunsuri
11
Cât de tare ați simțit că durerea v-a împiedicat să faceți ceea ce era nevoie să faceți?
Urmatoarele intrebari sunt despre cat de mult ati trait anumite lucruri in ultimele doua saptamani
12
Cât de mult aveți nevoie de vreun tratament medical ca să vă duceți viața de zi cu zi?
Alegeți unul sau mai multe răspunsuri
13
Cât de mult vă bucurați de viață?
Alegeți unul sau mai multe răspunsuri
14
Cât de mult simțiți că viața dvs este importantă?
Alegeți unul sau mai multe răspunsuri
15
Cât de bine vă puteți concentra?
Alegeți unul sau mai multe răspunsuri
16
Cât de sigur vă simțiți în viața de zi cu zi?
Alegeți unul sau mai multe răspunsuri
17
Consideri că mediul înconjurător îți oferă o stare de siguranță?
Alegeți unul sau mai multe răspunsuri
18
Ați avut suficientă energie pentru viața de zi cu zi?
Urmatoarele intrebari sunt despre cat de complet ati trait unele lucruri in ultimele doua saptamani
19
Ați acceptat înfățișarea dvs exterioară:
Alegeți unul sau mai multe răspunsuri
20
Ați avut suficienți bani pentru nevoile dvs:
Alegeți unul sau mai multe răspunsuri
21
Cât de accesibilă este informația de care aveți nevoie în viața de zi cu zi?
Alegeți unul sau mai multe răspunsuri
22
Cât de tare ați avut ocazia să vă recreați?
Alegeți unul sau mai multe răspunsuri
23
Cât de bine ați putut să vă deplasați?
Alegeți unul sau mai multe răspunsuri
24
Cât de satisfacut sunteți de somnul dvs?
Urmatoarele intrebari sunt despre cat de bine sau satisfacut ati fost de variatele aspecte ale vietii Dvs din ultimele doua saptamani
25
Cât de satisfăcut sunteți de capacitatea dvs de a îndeplini activitățile vieții de zi cu zi?
Alegeți unul sau mai multe răspunsuri
26
Cât de satisfăcut sunteți de randamentul dvs de muncă?
Alegeți unul sau mai multe răspunsuri
27
Cât de satisfăcut sunteți de dvs înșivă?
Alegeți unul sau mai multe răspunsuri
28
Cât de satisfăcut sunteți de relațiile dvs personale?
Alegeți unul sau mai multe răspunsuri
29
Cât de satisfăcut sunteți de viața sexuală a dvs?
Alegeți unul sau mai multe răspunsuri
30
Cât de satisfăcut sunteți de sprijinul pe care-l aveți de la prietenii dvs?
Alegeți unul sau mai multe răspunsuri
31
Cât de satisfăcut sunteți de locul unde locuiți?
Alegeți unul sau mai multe răspunsuri
32
Cât de satisfăcut sunteți de accesibilitatea la serviciile de sănătate?
Alegeți unul sau mai multe răspunsuri
33
Cât de satisfăcut sunteți de modul dvs de transport?
Alegeți unul sau mai multe răspunsuri
34
Cât de des ați trăit sentimente negative precum tristețe, disperare, teamă, nefericire?
Urmatoarea intrebare se refera la cat de des ati simtit sau trait anumite lucruri in ultimele doua saptamani