1
Płeć
Wybierz jedną odpowiedź
2
Wiek
Wybierz jedną odpowiedź
3
Wykształcenie
Wybierz jedną odpowiedź
4
Miejsce zamieszkania
Wybierz jedną odpowiedź
5
Stan cywilny
Wybierz jedną odpowiedź
6
Warunki mieszkaniowe
Wybierz jedną odpowiedź
7
Warunki ekonomiczne
Wybierz jedną odpowiedź
8
Sytuacja zawodowa
Wybierz jedną odpowiedź
9
Jaka jest Twoja diagnoza przewlekłej choroby układu oddechowego?
Wybierz jedną odpowiedź
10
Jak długo chorujesz na przewlekłą chorobę układu oddechowego?
Wybierz jedną odpowiedź
11
Czy przed rozpoczęciem terapii AIRVO stosowałeś inne metody wspomagania oddychania?
Wybierz jedną odpowiedź
12
Czy stosujesz jakieś używki?
Wybierz jedną odpowiedź
13
Czy posiadasz choroby współistniejące?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
14
Jak oceniasz swoją ogólną jakość życia przed rozpoczęciem terapii AIRVO?
Wybierz jedną odpowiedź
15
Jak często odczuwałaś/-eś duszności przed terapią?
Wybierz jedną odpowiedź
16
Jak oceniasz swoją zdolność do wykonywania codziennych czynności przed terapią?
Wybierz jedną odpowiedź
17
Jak często budziłaś/-eś się w nocy z powodu problemów z oddychaniem przed terapią?
Wybierz jedną odpowiedź
18
Jak oceniasz swoje samopoczucie psychiczne przed terapią (np. nastrój, poziom lęku)?
Wybierz jedną odpowiedź
19
Czy przed terapią Twoja choroba znacząco ograniczała Twoje życie społeczne?
Wybierz jedną odpowiedź
20
Jak oceniasz swoją ogólną jakość życia w trakcie terapii AIRVO?
Wybierz jedną odpowiedź
21
Jak często odczuwasz duszności podczas terapii?
Wybierz jedną odpowiedź
22
Jak oceniasz swoją zdolność do wykonywania codziennych czynności podczas terapii?
Wybierz jedną odpowiedź
23
Jak oceniasz jakość swojego snu podczas terapii?
Wybierz jedną odpowiedź
24
Czy terapia AIRVO wpłynęła na Twoje samopoczucie psychiczne (np. zmniejszenie lęku, poprawa nastroju)?
Wybierz jedną odpowiedź
25
Czy od momentu rozpoczęcia terapii AIRVO możesz częściej uczestniczyć?
w wydarzeniach towarzysk wpisz treść pytania
Wybierz jedną odpowiedź
26
Jak oceniasz swoje ogólne samopoczucie fizyczne po rozpoczęciu terapii AIRVO?
Wybierz jedną odpowiedź
27
Jak oceniasz różnicę w jakości życia po rozpoczęciu terapii AIRVO w porównaniu do okresu przed terapią?
Wybierz jedną odpowiedź
28
Czy zauważasz poprawę w zdolności do wykonywania codziennych czynności po rozpoczęciu terapii?
Wybierz jedną odpowiedź
29
Czy terapia AIRVO poprawiła Twoje funkcjonowanie społeczne (np. relacje
z rodziną, przyjaciółmi)?
Wybierz jedną odpowiedź
30
Czy poleciłbyś terapię AIRVO innym pacjentom z podobnymi problemami zdrowotnymi?
Wybierz jedną odpowiedź
31
Czy jesteś zadowolona/-y ze swojego życia?
Pytanie dotyczące jakości życia, zdrowia i innych dziedzin. Proszę wybrać najbardziej właściwą odpowiedź. Gdzie:
• 1 gwiazdka - Bardzo niezadowolona/y
• 2 gwiazdki - Niezadowolona/y
• 3 gwiazdki - Ani niezadowolony, ani zadowolona/y
• 4 gwiazdki - Zadowolony
• 5 gwiazdek - Bardzo zadowolony
32
Jaka jest jakość Twojego życia?
Pytanie dotyczące jakości życia, zdrowia i innych dziedzin. Proszę wybrać najbardziej właściwą odpowiedź. Gdzie:
• 1 gwiazdka - Bardzo zła
• 2 gwiazdki - Zła
• 3 gwiazdki - Ani dobra, ani zła
• 4 gwiazdki - Dobra
• 5 gwiazdek - Bardzo dobra
33
Jak ból fizyczny przeszkadzał Pani/Panu robić to, co Pani/Pan powinien?
Pytanie dotyczy nasilenia stanów, których doznawałaś/doznawałeś w ciągu 4 tygodni. Gdzie:
• 1 gwiazdka - Wcale
• 2 gwiazdki - Nieco
• 3 gwiazdki - Średnio
• 4 gwiazdki – W dużym stopniu
• 5 gwiazdek – W bardzo dużym stopniu
34
W jakim stopniu potrzebujesz leczenia medycznego do codziennego funkcjonowania ?
Pytanie dotyczy nasilenia stanów, których doznawałaś/doznawałeś w ciągu 4 tygodni. Gdzie:
• 1 gwiazdka - Wcale
• 2 gwiazdki - Nieco
• 3 gwiazdki - Średnio
• 4 gwiazdki – W dużym stopniu
• 5 gwiazdek – W bardzo dużym stopniu
35
Ile masz radości w życiu?
Pytanie dotyczy nasilenia stanów, których doznawałaś/doznawałeś w ciągu 4 tygodni. Gdzie:
• 1 gwiazdka - Wcale
• 2 gwiazdki - Nieco
• 3 gwiazdki - Średnio
• 4 gwiazdki – W dużym stopniu
• 5 gwiazdek – W bardzo dużym stopniu
36
W jakim stopniu oceniasz, że Twoje życie ma sens?
Pytanie dotyczy nasilenia stanów, których doznawałaś/doznawałeś w ciągu 4 tygodni. Gdzie:
• 1 gwiazdka - Wcale
• 2 gwiazdki - Nieco
• 3 gwiazdki - Średnio
• 4 gwiazdki – W dużym stopniu
• 5 gwiazdek – W bardzo dużym stopniu
37
Czy dobrze koncentrujesz uwagę?
Pytanie dotyczy nasilenia stanów, których doznawałaś/doznawałeś w ciągu 4 tygodni. Gdzie:
• 1 gwiazdka - Wcale
• 2 gwiazdki - Nieco
• 3 gwiazdki - Średnio
• 4 gwiazdki – Dość dobrze
• 5 gwiazdek – Bardzo dobrze
38
Jak bezpiecznie czujesz się w swoim codziennym życiu?
Pytanie dotyczy nasilenia stanów, których doznawałaś/doznawałeś w ciągu 4 tygodni. Gdzie:
• 1 gwiazdka - Wcale
• 2 gwiazdki - Nieco
• 3 gwiazdki - Średnio
• 4 gwiazdki – Dość dobrze
• 5 gwiazdek – Bardzo dobrze
39
W jakim stopniu Twoje otoczenie sprzyja zdrowiu?
Pytanie dotyczy nasilenia stanów, których doznawałaś/doznawałeś w ciągu 4 tygodni. Gdzie:
• 1 gwiazdka - Wcale
• 2 gwiazdki - Nieco
• 3 gwiazdki - Średnio
• 4 gwiazdki – Dość dobrze
• 5 gwiazdek – Bardzo dobrze
40
Jak odnajdujesz się w tej sytuacji?
Poniższe pytania dotyczą tego, jak czujesz się i jak Ci się wiedzie w ciągu ostatnich 4 tygodni. Proszę wybrać najbardziej właściwą odpowiedź. Gdzie:
• 1 gwiazdka - Bardzo źle
• 2 gwiazdki - Źle
• 3 gwiazdki - Ani dobrze, ani źle
• 4 gwiazdki - Dobrze
• 5 gwiazdek - Bardzo dobrze
41
Czy masz wystarczająco energii w codziennym życiu?
Poniższe pytania dotyczą tego, jak czujesz się i jak Ci się wiedzie w ciągu ostatnich 4 tygodni. Proszę wybrać najbardziej właściwą odpowiedź. Gdzie:
• 1 gwiazdka - Wcale
• 2 gwiazdki - Nieco
• 3 gwiazdki - Umiarkowanie
• 4 gwiazdki - Przeważnie
• 5 gwiazdek - W pełni
42
Czy jesteś w stanie zaakceptować swój wygląd (fizyczny)?
Poniższe pytania dotyczą tego, jak czujesz się i jak Ci się wiedzie w ciągu ostatnich 4 tygodni. Proszę wybrać najbardziej właściwą odpowiedź. Gdzie:
• 1 gwiazdka - Wcale
• 2 gwiazdki - Nieco
• 3 gwiazdki - Umiarkowanie
• 4 gwiazdki - Przeważnie
• 5 gwiazdek - W pełni
43
Czy masz wystarczająco dużo pieniędzy na swoje potrzeby?
Poniższe pytania dotyczą tego, jak czujesz się i jak Ci się wiedzie w ciągu ostatnich 4 tygodni. Proszę wybrać najbardziej właściwą odpowiedź. Gdzie:
• 1 gwiazdka - Wcale
• 2 gwiazdki - Nieco
• 3 gwiazdki - Umiarkowanie
• 4 gwiazdki - Przeważnie
• 5 gwiazdek - W pełni
44
Na ile dostępne są informacje, których możesz potrzebować w codziennym życiu?
Poniższe pytania dotyczą tego, jak czujesz się i jak Ci się wiedzie w ciągu ostatnich 4 tygodni. Proszę wybrać najbardziej właściwą odpowiedź. Gdzie:
• 1 gwiazdka - Wcale
• 2 gwiazdki - Nieco
• 3 gwiazdki - Umiarkowanie
• 4 gwiazdki - Przeważnie
• 5 gwiazdek - W pełni
45
W jakim zakresie masz sposobność realizowania swoich zainteresowań?
Poniższe pytania dotyczą tego, jak czujesz się i jak Ci się wiedzie w ciągu ostatnich 4 tygodni. Proszę wybrać najbardziej właściwą odpowiedź. Gdzie:
• 1 gwiazdka - Wcale
• 2 gwiazdki - Nieco
• 3 gwiazdki - Umiarkowanie
• 4 gwiazdki - Przeważnie
• 5 gwiazdek - W pełni
46
Czy jesteś zadowolona/y ze swojego snu?
Poniższe pytania dotyczą tego, jak czujesz się i jak Ci się wiedzie w ciągu ostatnich 4 tygodni. Proszę wybrać najbardziej właściwą odpowiedź. Gdzie:
• 1 gwiazdka - Bardzo niezadowolona/y
• 2 gwiazdki - Niezadowolona/y
• 3 gwiazdki - Ani niezadowolona/y, ani zadowolona/y
• 4 gwiazdki - Zadowolony
• 5 gwiazdek - Bardzo zadowolony
47
W jakim stopniu jesteś zadowolona/y ze swojej wydolności w życiu codziennym?
Poniższe pytania dotyczą tego, jak czujesz się i jak Ci się wiedzie w ciągu ostatnich 4 tygodni. Proszę wybrać najbardziej właściwą odpowiedź. Gdzie:
• 1 gwiazdka - Bardzo niezadowolona/y
• 2 gwiazdki - Niezadowolona/y
• 3 gwiazdki - Ani niezadowolona/y, ani zadowolona/y
• 4 gwiazdki - Zadowolony
• 5 gwiazdek - Bardzo zadowolony
48
W jakim stopniu jesteś zadowolona/y ze swojej zdolności (gotowości) do pracy?
Poniższe pytania dotyczą tego, jak czujesz się i jak Ci się wiedzie w ciągu ostatnich 4 tygodni. Proszę wybrać najbardziej właściwą odpowiedź. Gdzie:
• 1 gwiazdka - Bardzo niezadowolona/y
• 2 gwiazdki - Niezadowolona/y
• 3 gwiazdki - Ani niezadowolona/y, ani zadowolona/y
• 4 gwiazdki - Zadowolony
• 5 gwiazdek - Bardzo zadowolony
49
Czy jesteś zadowolona/y z siebie
Poniższe pytania dotyczą tego, jak czujesz się i jak Ci się wiedzie w ciągu ostatnich 4 tygodni. Proszę wybrać najbardziej właściwą odpowiedź. Gdzie:
• 1 gwiazdka - Bardzo niezadowolona/y
• 2 gwiazdki - Niezadowolona/y
• 3 gwiazdki - Ani niezadowolona/y, ani zadowolona/y
• 4 gwiazdki - Zadowolony
• 5 gwiazdek - Bardzo zadowolony
50
Czy jesteś zadowolona/y ze swoich osobistych relacji z ludźmi?
Poniższe pytania dotyczą tego, jak czujesz się i jak Ci się wiedzie w ciągu ostatnich 4 tygodni. Proszę wybrać najbardziej właściwą odpowiedź. Gdzie:
• 1 gwiazdka - Bardzo niezadowolona/y
• 2 gwiazdki - Niezadowolona/y
• 3 gwiazdki - Ani niezadowolona/y, ani zadowolona/y
• 4 gwiazdki - Zadowolony
• 5 gwiazdek - Bardzo zadowolony
51
Czy jesteś zadowolona/y ze swojego życia intymnego?
Poniższe pytania dotyczą tego, jak czujesz się i jak Ci się wiedzie w ciągu ostatnich 4 tygodni. Proszę wybrać najbardziej właściwą odpowiedź. Gdzie:
• 1 gwiazdka - Bardzo niezadowolona/y
• 2 gwiazdki - Niezadowolona/y
• 3 gwiazdki - Ani niezadowolona/y, ani zadowolona/y
• 4 gwiazdki - Zadowolony
• 5 gwiazdek - Bardzo zadowolony
52
Czy jesteś zadowolona/y z oparcia, wsparcia, jakie dostajesz od swoich przyjaciół?
Poniższe pytania dotyczą tego, jak czujesz się i jak Ci się wiedzie w ciągu ostatnich 4 tygodni. Proszę wybrać najbardziej właściwą odpowiedź. Gdzie:
• 1 gwiazdka - Bardzo niezadowolona/y
• 2 gwiazdki - Niezadowolona/y
• 3 gwiazdki - Ani niezadowolona/y, ani zadowolona/y
• 4 gwiazdki - Zadowolony
• 5 gwiazdek - Bardzo zadowolony
53
Jak bardzo jesteś zadowolona/y ze swoich warunków mieszkaniowych?
Poniższe pytania dotyczą tego, jak czujesz się i jak Ci się wiedzie w ciągu ostatnich 4 tygodni. Proszę wybrać najbardziej właściwą odpowiedź. Gdzie:
• 1 gwiazdka - Bardzo niezadowolona/y
• 2 gwiazdki - Niezadowolona/y
• 3 gwiazdki - Ani niezadowolona/y, ani zadowolona/y
• 4 gwiazdki - Zadowolony
• 5 gwiazdek - Bardzo zadowolony
54
Jak bardzo jesteś zadowolona/y z placówek służby zdrowia?
Poniższe pytania dotyczą tego, jak czujesz się i jak Ci się wiedzie w ciągu ostatnich 4 tygodni. Proszę wybrać najbardziej właściwą odpowiedź. Gdzie:
• 1 gwiazdka - Bardzo niezadowolona/y
• 2 gwiazdki - Niezadowolona/y
• 3 gwiazdki - Ani niezadowolona/y, ani zadowolona/y
• 4 gwiazdki - Zadowolony
• 5 gwiazdek - Bardzo zadowolony
55
Czy jesteś zadowolona/y z komunikacji (transportu)?
Poniższe pytania dotyczą tego, jak czujesz się i jak Ci się wiedzie w ciągu ostatnich 4 tygodni. Proszę wybrać najbardziej właściwą odpowiedź. Gdzie:
• 1 gwiazdka - Bardzo niezadowolona/y
• 2 gwiazdki - Niezadowolona/y
• 3 gwiazdki - Ani niezadowolona/y, ani zadowolona/y
• 4 gwiazdki - Zadowolony
• 5 gwiazdek - Bardzo zadowolony
56
Jak często doświadczałaś/eś negatywnych uczuć, takich jak przygnębienie, rozpacz, lęk, depresja?
Poniższe pytanie odnosi się do częstotliwości doznań, jakich doświadczałaś/doświadczałeś okresie ostatnich 4 tygodni. Proszę wybrać najbardziej właściwą odpowiedź. Gdzie:
• 1 gwiazdka - Nigdy
• 2 gwiazdki - Rzadko
• 3 gwiazdki - Często
• 4 gwiazdki – Bardzo często
• 5 gwiazdek - Zawsze