.
Medical Questionnaire Survey
Dear Sir or Madam, please take a few minutes of your time to complete the following questionnaire.
Start
Secured
Survio
Create a survey
Medical Questionnaire - إستبيـــــان عن الحاله الصحيــــــه
1
Patient's Full Name - الاسم المريض بالكامل
2
Gender - الجنس
Please select Yes or No.
Male - ذكر
Female - انثي
3
Date of Birth - تاريخ الميلاد
Select a date
4
Nationality - الجنسيه
5
Phone Number - رقم الجــــــوال
6
E-mail Address - البريد الالكترونـــي
7
Height (cm) - الطول (سنتيمتر)
8
Weight (kg) - الوزن (كيلوجرام)
9
Date of the stroke, accident, surgery, illness - تاريــخ الجلطــه، الحــادث، الجراحـــه، المــرض
Select a date
10
Tracheostomy - ثقب في القصبه الهوائيه
Please select Yes or No.
Yes - نعـــم
No - لا
11
Epicystostomy -فتــح في المثانــه للقسطـــــره لإخـــراج البـــول
Please select Yes or No.
Yes - نعـــم
No - لا
12
NG Tube - انبوب في الانف للتغذيـــه
Please select Yes or No.
Yes - نعـــم
No - لا
13
Gastrostomy - أنبــــــوب خارجـــي يصل للمعــــده
Please select Yes or No.
Yes - نعـــم
No - لا
14
Jejunostomy - انبـــوب خارجـــي في البطن
Please select Yes or No.
Yes - نعـــم
No - لا
15
Ventilator - هل يستخدم جهاز للتنفـــس
Please select Yes or No.
Yes - نعـــم
No - لا
16
The patient can breath without any support - المريض يتنفس بدون اي مساعده وبدون استخدام جهاز للتنفـــــس؟
Please select Yes or No.
Yes - نعـــم
No - لا
17
The patient controls sphincters - هل يتحكم المريض في فتحه الشرج (أي أنه يشعر في حاله احتياجه لعمل الإخراج ويتحكم فيها)
Please select Yes or No.
Yes - نعـــم
No - لا
18
The patient controls urine - هل يتحكم المريض في البول(هل يشعر باحتياجه للتبول ويستطيع ان يتبول بمفرده)
Please select Yes or No.
Yes - نعـــم
No - لا
19
The patient takes the food by himself - هل يستطيــع المريض تناول طعامه بدون اي مساعــده ؟
Please select Yes or No.
Yes - نعـــم
No - لا
20
With the help of someone - هل يتناول الطعام بمساعده شخص ما ؟
Please select Yes or No.
Yes - نعـــم
No - لا
21
The patient walks without any support - هل المريض يمشــي لوحده بدون اي مســـاعده ؟
Please select Yes or No.
Yes - نعـــم
No - لا
22
With the support of stick - هل المريض يمشي بمساعده عكــــاز أو عصــــا ؟
Please select Yes or No.
Yes - نعـــم
No - لا
23
The patient use a wheelchair - هل المريض علي كرســي متحـــرك ؟
Please select Yes or No.
Yes - نعـــم
No - لا
24
The patient can sit down by himself - هل المريض يمكن ان يجلس بنفسه بدون اي مساعده؟
Please select Yes or No.
Yes - نعـــم
No - لا
25
The patient is able to dress by himself - هل يمكن للمريض ان يرتدي ملابسه بنفسه؟
Please select Yes or No.
Yes - نعـــم
No - لا
26
With help of someone - هل يرتدي ملابسه بمساعده شخص ما ؟
Please select Yes or No.
Yes - نعـــم
No - لا
27
The patient has infection diseases - المريــــض لديـه امراض معــديه ؟
Please select Yes or No.
Yes - نعـــم
No - لا
28
The patient hascardio respiration system failure - هل يعاني المريـض من فشـل في نظـام القـلب أوالتنفس
Please select Yes or No.
Yes - نعـــم
No - لا
29
The patient has acute thrombophlebitis - هل المريض يعاني من التهاب الوريد الخثاري الحاد ؟
التهاب الوريد الخثاري الحاد ؟ هو عملية التهابية تتسبب في تكوين جلطة دموية وانسداد أحد الأوردة أو أكثر، وعادةً ما يكون ذلك في الساقين. قد يكون الوريد المصاب قريبًا من سطح الجلد (التهاب الوريد الخثاري السطحي) أو عميقًا داخل العضلة (تخثر وريدي عميق).
Yes - نعـــم
No - لا
30
The patient has a tumor disease - هل المريـض يعانـي من اورام سرطانيــه ؟
Yes - نعـــم
No - لا
31
The patient has epilepsy with frequent seizures - المريض يعاني من مرض الصـــرع مع نوبات متكـرره ؟
Yes - نعـــم
No - لا
32
The patient has acute psychosis - هل يعاني المريـض من مرض الذهــان الحاد ؟
هو اضطراب نفسي يلاحظ فيه على المريض وجود اوهام او ضلالات بالاضافة الى الهلاوس ان كانت سمعية او بصرية او حسية او شمية او تذوقية كما من الممكن حدوث تصرفات غير منطقية و غير مرتبة
Yes - نعـــم
No - لا
33
The patient has inflammatory rheumatic diseases in an acute state - هل يعاني المريض من امراض الروماتيـزم الالتهابيـة الحاده ؟
Yes - نعـــم
No - لا
34
The patient has extreme hypertension - هل يعانـي المريـض من ارتفاع ضغط الدم ؟
Yes - نعـــم
No - لا
35
The patient has labile diabetes mellitus - هل يعاني المريـض من مــرض السكر ؟
Yes - نعــم
No - لا
36
If yes, please write the kind & dose of insulin - اذا كانت الاجابه بنعم اي ان المريض لديه مرض السكر من فضلك اكتب نوع وجرعات الانسولين
37
Allergy - هل يعاني المريض من حساسيه؟
Yes - نعــم
No - لا
38
If yes, please specify - اذا كانت الاجابه بنعم من فضلك اوضح نوع الحساسيه
39
Medications - هل ياخذ المريض ادويه في الوقت الحالي ؟
Yes - نعــم
No - لا
40
If yes, please specify - اذا كانت الاجابه بنعم من فضلك اوضح اسماء الادويه
41
The patient has bed sores, pressure ulcers - هل المريـض يعاني من تقرحــات الفـراش، تقرحات الضغط ؟
Yes - نعــم
No - لا
42
If yes, please write description of bed sores (deep and area) - اذا كانت الاجابه بنعم من فضلك اكتب هل هي عميقه ام سطحيه ؟ وفي اي منطقه من الجسم؟
43
The patient has other important diseases or complications - هل يعاني المريض من أي أمــراض اخـــري او مضاعفـــــات ؟
Submit
Create a survey