.
Jakość życia pacjentów z kamicą żółciową.
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1
Wiek
Wybierz jedną odpowiedź
Poniżej 29 lat
30-41
42-57
58-69
powyżej 70
2
Wykształcenie
Wybierz jedną odpowiedź
wyższe
średnie
zawodowe
podstawowe
3
Miejsce zamieszkania
Wybierz jedną odpowiedź
miejscowość poniżej 10 tys. mieszkańców
miejscowość powyżej 10 tys. mieszkańców a poniżej 100 tys. mieszkańców
miejscowość powyżej 100 tys. mieszkańców
4
Czas występowania choroby
5
Jakie pierwsze objawy spowodowały zgłoszenie się Pana/Pani do lekarza? (można podać więcej niż 1 odp.)
Wybierz jedną odpowiedź
Nudności
Odbijanie
Wzdęcia
Bóle w prawym podbrzuszu promieniujące do prawej łopatki
Pełność po posiłku
Napady kolki
Inne
6
Czy Pana/Pani zdaniem jest związek choroby z Pana/Pani trybem życia?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
Nie wiem
7
Czy Pana/Pani zdaniem istnieje wpływ choroby na zmianę stylu życia?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
Nie wiem
8
Jaka nastąpiła u Pana/Pani zmiana planów życiowych w związku z chorobą? (można podać więcej niż 1 odp.)
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Ograniczenie uprawiania sportu
Zmniejszenie własnych zainteresowań
Dalsza realizacja sportowych pasji
Rezygnacja z realizacji życiowych celów
Nie wystąpiła tego rodzaju zmiana
Inne
9
Jakie Pana/Pani zdaniem jest znaczenie dolegliwości ze strony kamicy pęcherzyka żółciowego w wyborze rodzaju wypoczynku
Wybierz jedną odpowiedź
Duże
Średnie
Niewielkie
Żadne
10
Jakie Pana/Pani zdaniem występują problemy z aktywnością życia codziennego wynikające z posiadania kamicy żółciowej? (można podać więcej niż 1 odp.)
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Potrzeba krótszego wykonywania czynności codziennych
Gorsze samopoczucie
Ograniczenie liczby domowych obowiązków
Zmęczenie
Problemy ze snem
Trudności w wykonywanej pracy
Niewielka mobilność
Inna (proszę określić)
11
Jak często Pana/Pani zdaniem istnieje potrzeba krótszego wykonywania czynności codziennych wskutek choroby?
Wybierz jedną odpowiedź
Bardzo często
Czasami
Rzadko
Nigdy
12
W jakim stopniu u Pana/Pani zmieniła się jakość życia po zabiegu operacyjnym?
Wybierz jedną odpowiedź
Polepszyła się
Nie uległa zmianie
Pogorszyła się
13
Jak często u Pana/Pani występuje gorsze samopoczucie wynikające z posiadania kamicy żółciowej?
Wybierz jedną odpowiedź
Bardzo często
Czasami
Rzadko
Nigdy
14
Jakie uczucia dominują u Pana/Pani w związku z posiadaniem kamicy żółciowej? (można podać więcej niż 1 odp.)
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Przygnębienie
Smutek
Złość
Gniew
Frustracja
Niepewność
Żal
Obojętność
Radość
Żadne z wymienionych
15
Jaki często pojawiają się u Pan/Pani negatywne uczucia w związku z chorobą?
Wybierz jedną odpowiedź
Bardzo często
Często
Czasami
W ogóle
16
Czy Pan/Pani postrzega siebie jako człowieka mniej wartościowego z powodu choroby?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
Nie wiem
17
Jaki wpływ ma Pana/Pani zdaniem kamica żółciowa na relacje codzienne z bliskimi?
Wybierz jedną odpowiedź
Znaczący
Duży
Średni
Niewielki
18
Jaki Pana/Pani zdaniem ma wpływ choroba na życie towarzyskie?
Wybierz jedną odpowiedź
Duży
Średni
Niewielki
Żadne
19
W czym jest widoczny Pana/Pani zdaniem wpływ choroby na relacje towarzyskie? (można podać więcej niż 1 odp.)
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Poprawą relacji ze znajomymi
Poluzowaniem więzi przyjaźni i znajomości
Poczuciem odrzucenia
Litością wzbudzaną u innych
Poczuciem bycia gorszym człowiekiem
Brak takiego wpływu
Inna (proszę określić)
20
Jaki Pana/Pani zdaniem wpływ ma choroba na stosunki rodzinne?
Wybierz jedną odpowiedź
Duży
Średni
Niewielki
Żaden
21
W czym Pana/Pani zdaniem widoczny jest wpływ choroby na stosunki rodzinne? (można podać więcej niż 1 odp.)
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Poprawie relacji rodzinnych
Problemach z realizacją funkcji rodzinnych
Poczuciu braku miłości i wsparcia
Zwiększeniu troski i opieki ze strony rodziny
Poczuciu uzależnienia od innych członków rodziny
Brak tego rodzaju wpływu
Inna (proszę określić)
22
Jaki Pana/Pani zdaniem jest wpływ kamicy żółciowej na czynności zawodowe?
Wybierz jedną odpowiedź
Znaczący
Duży
Średni
Niewielki
23
Jak często dostrzega Pan/Pani trudności w pracy wynikające z posiadania kamicy żółciowej?
Wybierz jedną odpowiedź
Bardzo często
Czasami
Rzadko
Nigdy
24
Z jaką częstotliwością pojawia się u Pana/Pani zmęczenie w miejscu pracy z powodu dolegliwości ze strony kamicy żółciowej?
Wybierz jedną odpowiedź
Bardzo często
Często
Czasami
W ogóle
25
Co najbardziej u Pana/Pani wpływa na problemy z wykonywaniem obowiązków zawodowych? (można podać więcej niż 1 odp.)
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Ból
Problemy ze skupieniem się
Potrzeba odpoczynku
Gorsze samopoczucie
Mała mobilność
Brak zrozumienia u przełożonych
Brak zrozumienia u współpracowników
Nie ma takich problemów
Inna (proszę określić)
26
Jak często Pana/Pani zdaniem dolegliwości ze strony kamicy żółciowej są powodem pojawiania się problemów z koncentracją?
Wybierz jedną odpowiedź
Bardzo często
Czasami
Rzadko
W ogóle
27
Jaki wpływ Pana/Pani zdaniem ma kamica żółciowa na efektywność pracy?
Wybierz jedną odpowiedź
Znaczący
Duży
Średni
Niewielki
28
Jaki jest Pana/Pani zdaniem stan wiedzy co do roli kamicy żółciowej?
Wybierz jedną odpowiedź
Duży
Średni
Niewielki
Nie wiem
29
Na jakim poziomie ocenia Pan/Pani swoje możliwość zdobywania nowych informacji o formach leczenia i profilaktyki kamicy żółciowej?
Wybierz jedną odpowiedź
Bardzo dobrym
Dobrym
Słabym
Nie wiem
30
Skąd Pan/Pani czerpie informacje o formach leczenia i profilaktyce kamicy żółciowej? (można podać więcej niż 1 odp.)
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Od personelu medycznego
Od znajomych i rodziny
Z mediów
Z Internetu
Z książek i czasopism
Wyślij
Stwórz ankiety online