.
Ankieta
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1
Imię i nazwisko
2
Adres e-mail:
3
Płeć
Wybierz jedną odpowiedź
Kobieta
Mężczyzna
4
Data urodzenia (rok, miesiąc, dzień)
5
Masa ciała:
6
Wzrost:
7
Jak określisz dzienną aktywność fizyczną?
Wybierz jedną odpowiedź
leżący w łóżku
niska aktywność fizyczna
aktywność fizyczna umiarkowana
aktywny tryb życia
bardzo aktywny tryb życia
sportowiec
8
Cel:
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
redukcja masy ciała
utrzymanie masy ciała
zwiększenie masy ciała
żywienie w chorobie
9
Oczekiwana masa ciała
10
Opisz swoją aktywność fizyczną w ciągu dnia/ tygodnia
11
Moje alergie/ nietolerancje pokarmowe:
12
Moje choroby:
13
Ile posiłków dziennie spożywasz?
14
O której godzinie wstajesz?
15
O której godzinie wstajesz w weekend?
16
O której godzinie kładziesz się spać?
17
O której godzinie kładziesz się spać w weekend?
18
Jaki rodzaj pracy wykonujesz?
Wybierz jedną odpowiedź
siedząca
fizyczna
mieszana
19
W jakich godzinach pracujesz?
20
Czy masz możliwość podgrzania posiłków w pracy?
Wybierz jedną odpowiedź
tak
nie
21
Czy aktualnie stosujesz specjalny sposób odżywiania (dieta wegetariańska, bezglutenowa, bez laktozy itp.)?
22
Ile pijesz kawy i mocnej herbaty? Jeśli tak to z mlekiem i/lub cukrem?
23
Ile płynów spożywasz w ciągu dnia i jakie rodzaje?
24
Czy podjadasz między posiłkami?
Wybierz jedną odpowiedź
tak
nie
25
Czy spożywasz alkohol?
Wybierz jedną odpowiedź
tak
nie
okazjonalnie
26
Ile czasu możesz poświęcać dziennie na przygotowywanie posiłków?
Wybierz jedną odpowiedź
Do 1 godziny
1-2 godziny
Powyżej 2 godzin
27
Lubiane produkty
28
Nielubiane produkty
29
Lubiane potrawy
30
Nielubiane potrawy
31
Czy zdarza Ci się mieć napady głodu?
32
Czy zdarzają Ci się napadowe chęci na coś słodkiego lub słonego?
33
Czy jesteś pod stałą opieką lekarską?
34
Czy zażywasz aktualnie jakieś leki, suplementy diety?
35
Czy stosujesz odżywkę białkową jeśli tak to jaką?
36
Czy jesteś w ciąży? (tylko dla kobiet)
Wybierz jedną odpowiedź
tak
nie
37
Czy obecnie karmisz piersią ? (tylko dla kobiet)
Wybierz jedną odpowiedź
tak
nie
38
Czy stosujesz antykoncepcję farmakologiczną? (tylko dla kobiet)
Wybierz jedną odpowiedź
tak
nie
39
Z ilu posiłków chciałabyś/chciałbyś, aby składał się Twój jadłospis?
40
Jaka forma aktywności ruchowej najbardziej Ci odpowiada?
41
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez dietetyk Katarzynę Strojek w celu prowadzenia dokumentacji pacjenta.
Wybierz jedną odpowiedź
tak
nie
Wyślij
Stwórz ankietę