.

Ankieta

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
1

Imię i nazwisko

2

Adres e-mail:

3

Płeć

Wybierz jedną odpowiedź
4

Data urodzenia (rok, miesiąc, dzień)

5

Masa ciała:

6

Wzrost:

7

Jak określisz dzienną aktywność fizyczną?

Wybierz jedną odpowiedź
8

Cel:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
9

Oczekiwana masa ciała

10

Opisz swoją aktywność fizyczną w ciągu dnia/ tygodnia

11

Moje alergie/ nietolerancje pokarmowe:

12

Moje choroby:

13

Ile posiłków dziennie spożywasz?

14

O której godzinie wstajesz?

15

O której godzinie wstajesz w weekend?

16

O której godzinie kładziesz się spać?

17

O której godzinie kładziesz się spać w weekend?

18

Jaki rodzaj pracy wykonujesz?

Wybierz jedną odpowiedź
19

W jakich godzinach pracujesz?

20

Czy masz możliwość podgrzania posiłków w pracy?

Wybierz jedną odpowiedź
21

Czy aktualnie stosujesz specjalny sposób odżywiania (dieta wegetariańska, bezglutenowa, bez laktozy itp.)?

22

Ile pijesz kawy i mocnej herbaty? Jeśli tak to z mlekiem i/lub cukrem?

23

Ile płynów spożywasz w ciągu dnia i jakie rodzaje?

24

Czy podjadasz między posiłkami?

Wybierz jedną odpowiedź
25

Czy spożywasz alkohol?

Wybierz jedną odpowiedź
26

Ile czasu możesz poświęcać dziennie na przygotowywanie posiłków?

Wybierz jedną odpowiedź
27

Lubiane produkty

28

Nielubiane produkty

29

Lubiane potrawy

30

Nielubiane potrawy

31

Czy zdarza Ci się mieć napady głodu?

32

Czy zdarzają Ci się napadowe chęci na coś słodkiego lub słonego?

33

Czy jesteś pod stałą opieką lekarską?

34

Czy zażywasz aktualnie jakieś leki, suplementy diety?

35

Czy stosujesz odżywkę białkową jeśli tak to jaką?

36

Czy jesteś w ciąży? (tylko dla kobiet)

Wybierz jedną odpowiedź
37

Czy obecnie karmisz piersią ? (tylko dla kobiet)

Wybierz jedną odpowiedź
38

Czy stosujesz antykoncepcję farmakologiczną? (tylko dla kobiet)

Wybierz jedną odpowiedź
39

Z ilu posiłków chciałabyś/chciałbyś, aby składał się Twój jadłospis?

40

Jaka forma aktywności ruchowej najbardziej Ci odpowiada?

41

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez dietetyk Katarzynę Strojek w celu prowadzenia dokumentacji pacjenta.

Wybierz jedną odpowiedź