Анкета для родителей от детского развивающего клуба «ЛИСЕНОК»

Уважаемый господин или госпожа, пожалуйста, уделите несколько минут вашего времени, чтобы заполнить эту анкету.

Это необходимо для получения полного анамнеза вашего ребенка.

Защищено

Survio

Создать анкету

Анкета для родителей от детского развивающего клуба "ЛИСЁНОК" Педагога - психолога Исмаиловой Эльвины Нуриевны

Здравствуйте! Эта анкета предназначена для детей разного возраста.

Она поможет нам с вами при первичной встрече не упустить

важные моменты и грамотно составить диагностику.

Старайтесь отвечать на вопросы правдиво и подробно.

Анкета для родителей от детского развивающего клуба «ЛИСЕНОК»

1. Фамилия Имя Отчество родителя

Имя ребенка?

Сколько лет ребенку?

Что Вас беспокоит в ребенке? Опишите своими словами. Желательно подробно.

Обращались в медицинское учреждение к врачам? Если да, то к какому специалисту. Какое было заключение врача?

Была желтушка у ребёнка? Если да, то какая физиологически или реактивная?*

Был ли повышен билирубин у мамы или у ребёнка во время беременности?

Были ли родовые травмы у ребёнка? Лёгкие или тяжёлые были роды? Естественные роды или кесарево? Ребёнок сразу закричал? На какой неделе ребёнок родился?*

Сколько лет ребенку было, когда вы заметили отклонение в норме? Какое поведение ребёнка заставило обратить ваше внимание?

Какие специалисты занимались с вашим ребёнком? Есть ли результат от занятий? Какой результат?

Смотрит ли ваш ребенок в ту же сторону, что и вы, когда пытаетесь привлечь его внимание к чему-то интересном?

Указывает ли ребёнок на что-то, чтобы привлечь ваше внимание, но не с целью получить желаемое, а для того, чтобы разделить с вами интерес к предмету?

Если вы указываете на что - то в другом конце комнаты, ваш ребенок на это смотрит?*

Вы когда-нибудь предполагали, что ваш ребенок может быть глухим? Если да, то обращались ли вы к лору или сурдологу?

Ваш ребенок играет в воображаемые или сюжетно-ролевые игры? Например, притворяется что пьёт из пустой чашки…?

Ребёнку нравится забираться на различные предметы?*

Ваш ребенок делает пальцами необычные движения перед глазами? Например, перебирает пальцами перед глазами.*

Ребёнок указывает пальцем на то, чтобы что-то получить или получить помощь?*

Ребёнок указывает пальцем, чтобы обратить внимание на что-то интересное? Например, на самолёт в небе или на машину на дорогу*

Ребёнок интересуется другими детьми? Например, улыбается другим детям, идёт к ним, наблюдает за ними.*

Ребёнок приносит предметы и поднимает их, чтобы показать их вам?

Ребёнок отзывается на своё имя? Например, смотрит на вас, лепечет, прекращает что-то делать, когда вы зовёт его.*

Когда вы улыбаетесь ребёнку, ребёнок улыбается вам в ответ?

Ребёнка расстраивают обычные звуки? Например, ребёнок начинает кричать от звука пылесоса, громкой музыки

Есть ли у ребенка физиологические отклоняя в развитии?

Ребёнок смотрит вам в глаза, когда вы с ним говорите, играете, одевает?

Ребёнок смотрит только вам в глаза, но другим людям нет?

Ребёнок старается копировать то, что вы делаете? Например, машет рукой

Если вы обернетесь и посмотрите на что нибудь, ваш ребенок обернётся, чтобы посмотреть на что смотрите

Ребёнок старается сделать так, чтобы вы посмотрели на него? Например, ребёнок смотрит на вас, ждёт похвалу или говорит "посмотри на меня"

Ребёнок понимает то, что вы говорите ребёнку?*

Выполняет простые просьбы? Принеси игрушку, открой дверь...*

Когда случается что-то необычное, ребёнок смотрит на ваше лицо, чтобы понять как вы к этому относитесь?

Ребёнку нравятся подвижные игры?

У ребенка есть любимая игрушка ? Какая?

У ребёнка есть увлечение, занятие с которым он может сидеть часами? Какое?

Ребёнок часто истерит? По вашим наблюдениям чаще всего какая причина?

Ваш ребенок придирчив к еде? Выбирает что кушать? Сидит на диете? Если да, то на какой? По какой причине сидит на диете?

Ребенок принимает какие нибудь витамины, ноотропы, бады, препараты ? Какие?

Есть ли у ребёнка аллергия? На что?

Легко ли входит в контакт с незнакомыми людьми?*

Может подойти на детской площадке к незнакомым детям и начать играть?

Замечали ли вы за своим ребёнком, что он чего-то боится? Есть ли страхи у ребёнка?

Какие приёмы, слова помогают справится с его истерикой и привлекают внимания?*

Ребенок умеет себя самообслуживать ? ( мыть руки, умываться, кушать, ходить в туалет , завязывать шнурки, убирать за собой игрушки…)

Кто дома занимается с ребёнком? Приведите примеры занятий в двух словах. Занятия у вас на регулярной основе?*

Ребёнок один в семье или есть братья и сестра?

Опишите вкратце интересы ребёнка.*

Ходите или ходили на развивающие кружки, занятия?

Боится ли ребёнок испачкаться? Или сразу идёт руки мыть, если испачкаться плачет, срочно надо его переодеть.

Как вы узнали о детском развивающее клубе "ЛИСЁНОК"?

Вы хотите оставить запрос на диагностику? В какие дни и время вам удобно?

Хотите подать заявку на посещения занятий ? Сколько раз в неделю ? Какие дни вам удобно? Какое время?

Напишите свой контактный номер телефона и электронную почту для обратной связи с вами.

Задайте любые вопросы, которые вы б хотели обсудить при встрече с педагогом-психологом Исмаиловой Эльвиной Нуриевной.