.

Inwentaryzacja źródeł ciepła Gmina Kazanów

Szanowna Pani / Szanowny Panie,

proszę o poświęcenie kilku minut na wypełnienie tego kwestionariusza.

Zabezpieczony
1

Powiat

Wybierz jedną odpowiedź
2

Gmina

Wybierz jedną odpowiedź
3

Miejscowość

Wybierz jedną odpowiedź
4

Ulica

Wpisz nazwę ulicy
5

Nr domu

6

Nr mieszkania

Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
7

Typ budynku

Wybierz jedną odpowiedź
8

Powierzchnia użytkowa [m2]

9

Ocieplenie, przeprowadzone termomodernizacje

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
10

Rodzaj źródła ciepła

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
11

Liczba źródeł ciepła

12

Charakter produkowanego ciepła

13

Rodzaj komory spalania

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
14

Klasa kotła

Wybierz jedną odpowiedź na podstawie tabliczki znamionowej lub dokumentu oświadczającego emisję
15

Sposób podawania paliwa

16

Urządzenie odpylające

Jeżeli TAK wpisać sprawność w poz. "Inne"
17

Sprawność cieplna [%]

Wpisać tylko liczbę. W przypadku braku wiedzy nt sprawności proszę wpisać NW
18

Rok instalacji

19

Rok produkcji

20

Moc [kW]

21

Źródło danych

22

Rodzaj zużywanego paliwa

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
23

Roczne zużycie paliwa 1

Wpisać w kolejności od największego zużycia z rodzaju paliwa wykazanego w pkt. 21
24

Roczne zużycie paliwa 2.

Wpisać w kolejności od największego zużycia z rodzaju paliwa wykazanego w pkt. 21
25

Roczne zyżycie paliwa 3

Wpisać w kolejności od największego zużycia z rodzaju paliwa wykazanego w pkt. 21
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
26

Plany dotyczące zmiany sposobu ogrzewania

27

Rodzai posiadanej instalacji Odnawialnego Źródła Energii (OZE)

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
28

Moc instalacji OZE [kW]

29

Czy planowany jest montaż instacji OZE

Wybierz jedną odpowiedź
30

Jeżeli TAK to z jakich źródeł finansowania

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Kazanów reprezentowana przez Wójta (adres: ul. Plac Partyzantów 28, 26-713 Kazanów, telefon kontaktowy +48 (048) 38-64-910, mail.: sekretariat@kazanow.pl

2. W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych mogą Państwo kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem e-mail: sekretariat@kazanow.pl

3. Dane osobowe będą przetwarzane w celu przeprowadzenia inwentaryzacji indywidualnych źródeł ciepła na terenie gminy Kazanów oraz udziału w projekcie ich wymiany

4. Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych jest art. 6 ust. 1 lit. a) RODO.

5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane do czasu zakończenia postępowania w celu inwentaryzacji i ubiegania się o uczestnictwo w ww. projekcie lub do czasu cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych.

6. Pani/Pana dane osobowe mogą zostać przekazane partnerom przystępujący do realizacji przyszłego projektu, a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa w tym firmie KADM Sp. z o.o. przeprowadzającej na zalecenie Gminy inwentaryzację źródeł ciepła,

7. Pani/Pana dane nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy.

8. Osoba, której dane dotyczą ma prawo do:

- żądania dostępu do danych osobowych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych;

- wycofania zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem,

- wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku gdy przetwarzanie danych odbywa się z naruszeniem przepisów powyższego rozporządzenia tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.

9. Podanie przez Panią/Pana danych jest dobrowolne, lecz ich nie podanie na etapie inwentaryzacji uniemożliwi uczestnictwo w projekcie ich wymiany skutkować będzie niemożnością rozpatrzenia Pani/Pana wniosku o udział w projekcie.

10. Ponadto informujemy, iż w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych nie podlega Pan/Pani decyzjom, które się opierają wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o czym stanowi art. 22 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych.

31

Zapoznałem się z powyższą klauzulą informacyjną RODO i ją akceptuję

Wybierz jedną odpowiedź
32

Data

Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci