Prezado Senhor (a)
Por favor, reserve alguns minutos de seu tempo
para preencher o seguinte questionário.
Preencha de 1 a 5 sendo que 1 para total desacordo e 5 para total acordo .
Nome:_____________________________________________________
Idade:_________________
Sexo:__________________
Paciente ou Acompanhante:_________________________________
Local:_____________________________________
Data: ____/______/_________