.

Formularz klienta

Beata Janicka

Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1

Wybierz rodzaj konsultacji

Wybierz jedną odpowiedź
2

Imię i nazwisko

3

Płeć

Wybierz jedną odpowiedź
4

Data urodzenia

5

Adres e-mail

6

Numer telefonu

7

Co chciałbyś uzyskać dzięki konsultacjom?

8

Jaka jest twoja aktywność zawodowa?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
9

Jaki jest charakter Twojej pracy?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
10

Czy prowadzisz jakąś aktywność fizyczną? Jeśli tak to jaką i ile razy w tygodniu?

11

Masa ciała

12

Wzrost

13

Obwód w cm w najszerszym miejscu bioder

14

Obwód w cm w najszerszym miejscu pasa

15

Czy cierpisz na bezsenność?

Wybierz jedną odpowiedź
16

Czy przyjmujesz obecnie jakiekolwiek leki lub suplementy diety?

Wybierz jedną odpowiedź
17

Czy czujesz się zmęczony po posiłku?

Wybierz jedną odpowiedź
18

Czy czujesz się wzdęty po posiłku?

Wybierz jedną odpowiedź
19

Czy cierpisz jeszcze na jakieś inne dolegliwości ze strony układu pokarmowego?

Wybierz jedną odpowiedź
20

Opisz swoje 2 standardowe jadłospisy w ciągu tygodnia oraz ich godziny. Śniadanie:

21

Opisz swoje 2 standardowe jadłospisy w ciągu tygodnia oraz ich godziny. II Śniadanie:

22

Opisz swoje 2 standardowe jadłospisy w ciągu tygodnia oraz ich godziny. Obiad:

23

Opisz swoje 2 standardowe jadłospisy w ciągu tygodnia oraz ich godziny. Podwieczorek:

24

Opisz swoje 2 standardowe jadłospisy w ciągu tygodnia oraz ich godziny. Kolacja:

25

Opisz swoje 2 standardowe jadłospisy w ciągu tygodnia oraz ich godziny. Przekąski:

26

Opisz swoje 2 standardowe jadłospisy w ciągu tygodnia oraz ich godziny. napoje:

27

Preferujesz jedzenie

Wybierz jedną odpowiedź
28

Jakich tłuszczów i olejów używasz do przyrządzania posiłków?

29

Czy używasz cukru rafinowanego?

Wybierz jedną odpowiedź
30

Czy używasz sztucznych słodzików?

Wybierz jedną odpowiedź
31

Ile litrów wody wypijasz dziennie?

32

Jakiej soli używasz?

33

Czy spożywasz mięso?

Wybierz jedną odpowiedź
34

Czy spożywasz nabiał?

Wybierz jedną odpowiedź
35

Czy spożywasz mleka roślinne?

Wybierz jedną odpowiedź
36

Czy spożywasz fermentowane produkty (kiszonki, zakwasy, jogurty, kefiry)?

Wybierz jedną odpowiedź
37

Czy masz ochotę na słodycze i/​lub przetworzone węglowodany?

Wybierz jedną odpowiedź
38

Co jest Twoją największą słabością?

39

Wymień wszystkie produkty, na które możesz mieć alergię lub nietolerancję.

40

Wymień produkty, po których odczuwasz dolegliwości, problemy z trawieniem.

41

Proszę wymień wszystkie inne szczegóły dotyczące Ciebie, które mogą być jeszcze istotne.

Stwórz ankiety online