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Anamnese

Prezado Senhor ou Senhora, por favor, reserve alguns minutos de seu tempo para preencher a seguinte pesquisa.

Protegido
Survio
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1

Nome Completo

2

Data de Nascimento - idade

3

Nome dos Pais ou responsáveis

4

CPF

Mencionar Nome e CPF - caso queira NF
5

Endereço Completo:

com CEP
6

Telefones:

7

Motivo da Consulta:

8

Toma alguma medicação?

Selecione uma ou mais respostas
9

Mencione medicamentos que faz uso

10

Possui algum tipo de alergia?

Corante, alimentos, medicação...
11

Saúde Geral - Alguma doença em tratamento? Já passou por algo mais grave como cirurgia, internação, convulsão, hemorragia, desmaios ou outro problema que seja importante mencionar? Comente brevemente.

12

Apresenta alguma doença respiratória? Asma? Faz uso de Bombinha?

13

Já foi ao dentista? Se sim, quais procedimentos realizou? Já foi anestesiado? Apresentou algum comportamento de difícil manejo ou foi tranquilo?

14

Selecione os hábitos de sucção

Selecione uma ou mais respostas em cada linha
15

Com relação aos hábitos, mencione se ainda mantém ou até que idade ocorreu.

16

Foi amamentado, usou somente mamadeira, ou os dois (mencione conteúdo da mamadeira)

17

Range ou aperta os dentes a noite?

Selecione uma ou mais respostas
18

Como é a alimentação do seu filho? Come de tudo ou é mais seletivo. Ingere doces? Se sim, a aprtir de que idade iniciou e com que frequencia ingere? Que tipo de doce? (bala, bebida açucarada, doces que grudam nos dentes)

19

Quantas vezes escova os dentes por dia? Sozinho (a) ou com a ajuda de alguém? Qual pasta usa (com ou sem flúor)?Usa fio dental? Usa enxaguante bucal?

20

Quando irrompeu os primeiros dentes? Antes ou após 6 meses/ quase 1 ano ou mais?

21

Já bateu a boca? Foi leve ou mais forte? Sangrou? Dente amoleceu?

22

Gostaria de acrescentar mais alguma informação que considera importante?

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