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Anamnese

Prezado Senhor ou Senhora, por favor, reserve alguns minutos de seu tempo para preencher a seguinte pesquisa.

Protegido
1

Nome Completo

2

Data de Nascimento - idade

3

Idade

4

Nome dos Pais ou responsáveis

5

CPF

Mencionar Nome e CPF - (preencher somente se for precisar de NF)
6

Endereço Completo:

Rua, nº, complemento, bairro, cidade e cep
7

Telefones:

8

Motivo da Consulta:

9

Toma alguma medicação?

Selecione uma ou mais respostas
10

Mencione medicamentos que faz uso

11

Possui algum tipo de alergia?

Corante, alimentos, medicação...
12

Saúde Geral - Alguma doença em tratamento? Já passou por algo mais grave como cirurgia, internação, convulsão, hemorragia, desmaios ou outro problema que seja importante mencionar? Comente brevemente.

13

Apresenta alguma doença respiratória? Asma? Faz uso de Bombinha?

14

Já foi ao dentista? Se sim, quais procedimentos realizou? Já foi anestesiado? Apresentou algum comportamento de difícil manejo ou foi tranquilo?

15

Selecione os hábitos de sucção

Selecione uma ou mais respostas em cada linha
16

Com relação aos hábitos, mencione se ainda mantém ou até que idade ocorreu.

17

Foi amamentado, usou somente mamadeira, ou os dois (mencione conteúdo da mamadeira)

18

Range ou aperta os dentes a noite?

Selecione uma ou mais respostas
19

Como é a alimentação do seu filho? Come de tudo ou é mais seletivo.

20

Ingere doces? Se sim, que tipo de doces? (Bala, Chocolate, bolo, achocolatado...). Desde que idade? Com qual frequência ingere doces?

21

Quantas vezes escova os dentes por dia? Escova sozinho (a) ou com a ajuda de alguém?

22

Qual creme dental utiliza? Com ou sem flúor?

23

Utiliza fio dental?

Hábito diário
24

Utiliza enxaguante bucal?

Habito diário
25

Quando irrompeu os primeiros dentes? Antes ou após 6 meses/ quase 1 ano ou mais?

26

Já bateu a boca? Foi leve ou mais forte? Sangrou? Dente amoleceu? Foi avaliado no dentista?

27

Gostaria de acrescentar mais alguma informação que considera importante?

28

Como conheceu nossa clínica?

Indicação de alguém, google, instagram/ facebook, Grupo do Espaço Cerâmica...
29

Mencione qual sua rede social e se podemos nos conectar !

Instagram, Facebook...
30

Autoriza divulgação de fotos em redes sociais.

Com discrição