.
Ankieta pomocnicza
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
1
Imię i nazwisko
2
Oceń stan fizyczny od ostatniego raportu
-5 - 100% gorzej, 0 - nic się nie zmieniło, +5 100% lepiej
0
Lewa
Prawa
0
Lewa
Prawa
0
Lewa
Prawa
Ok
3
Oceń stan psychiczny (zachowanie, emocje) od ostatniego raportu
-5 - 100% gorzej, 0 - nic się nie zmieniło, +5 100% lepiej
0
Lewa
Prawa
0
Lewa
Prawa
0
Lewa
Prawa
Ok
4
Oceń energii życiowej od ostatniego raportu
-5 - 100% gorzej, 0 - nic się nie zmieniło, +5 100% lepiej
0
Lewa
Prawa
0
Lewa
Prawa
0
Lewa
Prawa
Ok
5
uwagi dodatkowe
Wyślij