.

Ankieta pomocnicza

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
1

Imię i nazwisko

2

Oceń stan fizyczny od ostatniego raportu

-5 - 100% gorzej, 0 - nic się nie zmieniło, +5 100% lepiej
0
Lewa
Prawa
0
Lewa
Prawa
0
Lewa
Prawa
3

Oceń stan psychiczny (zachowanie, emocje) od ostatniego raportu

-5 - 100% gorzej, 0 - nic się nie zmieniło, +5 100% lepiej
0
Lewa
Prawa
0
Lewa
Prawa
0
Lewa
Prawa
4

Oceń energii życiowej od ostatniego raportu

-5 - 100% gorzej, 0 - nic się nie zmieniło, +5 100% lepiej
0
Lewa
Prawa
0
Lewa
Prawa
0
Lewa
Prawa
5

uwagi dodatkowe