.
Ankieta
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Start
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1
Proszę zaznaczyć swoją płeć:
kobieta
mężczyzna
2
Ile ma Pan/-i lat?
3
Jaki jest Pana/Pani wzrost?
(w cm)
4
Proszę zaznaczyć liczbę przebytych ciąż.
Wybierz jedną odpowiedź
0
1
2
3
4
5 i więcej
nie dotyczy (zaznaczają mężczyźni)
5
Które z poniższych dolegliwości w zakresie kończyn dolnych odczuwa(ł)/-a Pan/-i u siebie?
(można zaznaczyć kilka odpowiedzi)
ból
uczucie ciężkości
uczucie „pełności” nóg, zmniejszające się po odpoczynku z uniesionymi kończynami
pieczenie skóry
żadne z wymienionych
Kontynuuj
Stwórz ankietę
Wyślij
Stwórz ankietę