.

Ankieta

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
1

Proszę zaznaczyć swoją płeć:

2

Ile ma Pan/-i lat?

3

Jaki jest Pana/Pani wzrost?

(w cm)
4

Proszę zaznaczyć liczbę przebytych ciąż.

Wybierz jedną odpowiedź
5

Które z poniższych dolegliwości w zakresie kończyn dolnych odczuwa(ł)/-a Pan/-i u siebie?

(można zaznaczyć kilka odpowiedzi)