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Historial: Nutrición y Hábitos Alimenticios
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Nutricion y hábitos alimenticios
1
Fecha de hoy:
2
Nombre completo:
3
Edad, peso, y estatura:
4
Antecedentes de problemas cardiacos, diabetes, asma: ¿o alguna otra enfermedad?
Seleccione una respuesta
si
no
5
¿Cuál?
6
Estrés (Alto=5, Bajo=1)
7
Algún medicamento o suplemento que consumas actualmente):
8
¿Cuál ha sido tu peso mas bajo y mas alto ?
9
¡Sufre de estreñimiento?
Seleccione una o más respuestas
si
no
algunas veces
10
Si has hecho dietas para perder peso/ granean el pasado, ¿cuál fue tu experiencia?
11
¿Con qué frecuencia consume frutas y verduras al día?
Por favor seleccione una respuesta.
Menos de una vez al día
Una vez al día
Más de una vez al día
12
En una escala del 1 al 10, ¿cómo calificaría su nivel de satisfacción con su alimentación actual?
Seleccione una calificación del 1 al 10, donde 1 es muy insatisfecho y 10 es muy satisfecho.
13
Alimentos/ comidas favoritas: especifique cuales
Por favor responda la pregunta de forma detallada.
14
Alimentos / comidas que no te gusten o tengas alguna alergia, especifica cuales:
15
¿Consume bebidas azucaradas regularmente?
Por favor seleccione una respuesta.
Sí
No
16
¿Tienes antojos regularmente? ¿Qué tipos de antojos tienes? Se especifico *
17
¿Picoteas o comes pequeños bocados entre comidas con frecuencia? en caso de positivo, ¿qué comes o picoteas?
18
¿Cuántos vasos de agua consume en un día promedio?
Por favor ingrese un número.
19
¿Qué tipo de desayuno suele consumir?
Por favor seleccione la opción que mejor describa su desayuno habitual.
Desayuno completo (incluye proteínas, frutas y cereales)
Desayuno ligero (frutas, yogurt)
No desayuno
20
¿Con cuánta frecuencia consume alimentos procesados?
Por favor seleccione la opción que mejor se ajuste a su hábito alimenticio.
Nunca
Rara vez
A menudo
21
¿Suele leer las etiquetas nutricionales de los productos antes de consumirlos?
Por favor seleccione una respuesta.
Siempre
A veces
Nunca
22
¿Cuántas comidas te gustarían en tu plan de alimentación, contando snacks? o especifica sin snacks*
Por favor responda la pregunta de forma detallada.
23
¿Practica alguna restricción alimentaria como vegetarianismo, veganismo, etc.? En caso afirmativo, explique.
Por favor responda la pregunta de forma detallada si aplica, de lo contrario seleccione 'No'.
24
¿Prefieres desayunos salados o dulces? o ambos:
25
¿Prefieres cenas saladas o dulces, o ambos?
26
Ejemplo de un recordatorio de 24 hrs (Lo que comes en un día por lo regular)
27
Objetivos que buscas con este plan (Bajar % de grasa, ganancia de masa muscular, tener buena relación con los alimentos, mantenimiento u otro)
28
Alguna nota en especial que consideres agregar:
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