Ankieta dotycząca niepożądanych działań wenlafaksyny skierowana do pacjentów ze zdiagnozowaną depresją

Szanowni Państwo,

Zwracamy się z prośbą o udzielenie odpowiedzi na poniższe pytania. Wyniki ankiety posłużą wyłącznie do celów naukowych. Mogą one pozwolić w przyszłości na optymalizację prowadzonego leczenia Pani/Pana oraz innych chorych.

Prosimy o uważne przeczytanie pytań i udzielenie odpowiedzi w sposób opisowy lub zaznaczenie wybranej opcji. W przypadku nie zrozumienia pytań lub innych problemów prosimy o zwrócenie się do osoby ankietującej.

Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej, Uniwersytet Medyczny im.Piastów Śląskich we Wrocławiu

Zabezpieczony

Survio

Stwórz ankietę

Ankieta dotycząca niepożądanych działań wenlafaksyny skierowana do pacjentów ze zdiagnozowaną depresją

Inicjały:

Płeć:

Masa ciała:

Wiek:

Wzrost:

Wykształcenie:

Rozpoznanie:

Data rozpoznania:

Stadium choroby:

Stosowane leki przeciwdepresyjne:

Jak długo stosuje Pani/Pan wenlafaksynę:

Od jak dawna stosuje Pani/Pan inne leki przeciwdepresyjne:

Proszę zaznaczyć, które z poniżej wymienionych działań niepożądanych pojawiły się w czasie terapii wenlafaksyną poprzez zaznaczenie ich nasilenia (jeśli działanie niepożądane nie wystąpiło proszę pozostawić puste pola):

Inne zaobserwowane działania niepożądane (jakie?):

Jeśli były wykonane badania laboratoryjne związane z występującymi niepożądanymi działaniami w czasie terapii wenlafaksyną, to proszę podać wartości parametrów:

Czy z powodu niepożądanych działań wenlafaksyny przerwała/ł Pani/Pan leczenie:

Niepożądane działania innych stosowanych leków przeciwdepresyjnych:

Czy z powodu niepożądanych działań tych leków przerwała/ł Pani/Pan leczenie:

Jeśli Pani/Pan przyjmuje niżej wymienione leki - proszę uzupełnić tabelę:

Jeśli przyjmuje Pani/Pan inne leki niż wyżej wymienione - proszę uzupełnić tabelę:

Kiedy przyjmuje Pani/Pan wenlafaksynę:

Czym zazwyczaj popija Pani/Pan wenlafaksynę:

Czy zaobserwowane przez Panią/Pana niepożądane działania wenlafaksyny miały związek z posiłkami:

Kiedy przyjmuje Pani/Pan inne leki przeciwdepresyjne:

Czym zazwyczaj popija Pani/Pan leki przeciwdepresyjne:

Czy zaobserwowane przez Panią/Pana niepożądane działania innych leków przeciwdepresyjnych miały związek z posiłkami:

Choroby układu krążenia (np. nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, niewydolność serca, migotanie przedsionków, inne arytmie, wady zastawek/wady serca, miażdżyca, tętniaki, żylaki)

Choroby układu oddechowego (np. astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc [POChP], rozedma)

Choroby układu pokarmowego (np. refluks, choroba wrzodowa, zespół jelita drażliwego, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniewskiego-Crohna, choroby wątroby, trzustki, kamica żółciowa)

Choroby endokrynologiczne, metaboliczne (np. cukrzyca, choroby tarczycy, przytarczyc, przysadki, dna mocz.)

Choroby nowotworowe (np. rak jelita grubego, piersi, jajnika, szyjki macicy, prostaty, płuca, wątroby, czerniak)

Choroby układu krwiotwórczego (np. anemia, zaburzenia krzepnięcia, białaczka, chłoniak)

Choroby układu moczowego i rozrodczego (np. przewlekła niewydolność nerek, torbiele nerek, kamica nerek, nietrzymanie moczu, zespół nerczycowy, choroby jajników, przerost prostaty, choroby jąder

Choroby reumatologiczne (np. zmiany zwyrodnieniowe stawów, osteoporoza, reumatoidalne zapalenie stawów [RZS], fibromialgia)

Choroby skóry (np. trądzik, łuszczyca, atopowe zap. skóry [AZS], pokrzywka, brodawki, owrzodzenia)

Choroby oka i ucha (np. wady wzroku, zaćma, jaskra, alergiczne zap. spojówek, niedosłuch)

Choroby zakaźne, pasożytnicze (np. przewlekłe WZW, zakażanie HIV, gruźlica, kiła, rzeżączka, glistnica

Choroby układu nerwowego i psychiczne (np. migrena, zawroty głowy, padaczka, choroba. Parkinsona, choroba Alzheimera, demencja, stwardnienie rozsiane, nerwica, zab. lękowe, schizofrenia, anoreksja, bulimia

Czy stosuje Pani/Pan leki dostępne bez recepty:

Jeśli została udzielona odpowiedź twierdząca, proszę podać nazwę preparatu i częstość stosowania:

Czy stosuje Pani/Pan suplementy diety:

Jeśli została udzielona odpowiedź twierdząca, proszę podać nazwę preparatu i częstość stosowania:

Czy stosuje Pani/Pan produkty odchudzające:

Jeśli została udzielona odpowiedź twierdząca, proszę podać nazwę preparatu i częstość stosowania:

Czy stosuje Pani/Pan psychobiotyki:

Jeśli została udzielona odpowiedź twierdząca, proszę podać nazwę preparatu i częstość stosowania:

Jak ocenia Pan/Pani skuteczność stosowanej wenlafaksyny? (w skali od 1 do 5, gdzie 1-bardzo złe, 2-złe, 3-umiarkowane, 4-dobre, 5-bardzo dobre):

Jak ocenia Pan/Pani swoje samopoczucie w ciągu ostatniego miesiąca? (w skali od 1 do 5, gdzie 1-bardzo złe, 2-złe, 3-umiarkowane, 4-dobre, 5-bardzo dobre:

Uwagi:

Czy zdarzyło się Pani/Panu:

Czy posiada Pani/Pan wiedzę na temat swojej choroby i leczenia:

Stopień współpracy z lekarzem ocenia Pani/Pan jako:

Powody nieregularnego stosowania leku:

Papierosy / fajka:

Proszę wpisać odpowiedzi dotyczące palenia:

Alkohol:

Proszę wpisać odpowiedzi dotyczące picia alkoholu:

Narkotyki / dopalacze:

Proszę wpisać odpowiedzi dotyczące narkotyków / dopalaczy:

Czy kupując wenlafaksynę w aptece zdarzyło się, że farmaceuta zaproponował Pani/Panu inny preparat niż ten przepisany przez lekarza na receptę:

Czy wykupiła Pani/Pan preparat zaproponowany przez farmaceutę:

Jeśli odpowiedź na pytanie brzmiała tak, proszę odpowiedzieć czym kierowała się Pani/Pan nabywając proponowany preparat:

Czy wie Pani/Pan czym jest niepożądane działanie leku:

Czy wie Pani/Pan, że pacjenci mogą zgłaszać niepożądane działania leku:

Czy zna Pani/Pan metody zgłaszania niepożądanego działania leku:

Czy czyta Pani/Pan w całości ulotki przylekowe:

Czy rozumie Pani/Pan treść ulotek przylekowych:

Skąd czerpie Pani/Pan wiedzę o lekach: