KWESTIONARIUSZ SZAREGENY.PL

Szanowni Państwo,

prosimy o odpowiedź na kilka niezbędnych pytań, abyśmy miały obszerny ogląd na Wasz obecny stan zdrowia:

Zabezpieczony

Survio

Stwórz ankietę

Jak często spożywasz poniższe produkty w skali od 1-5?

Na jakiej diecie jesteś?

Jeśli jesteś na diecie, to napisz proszę - jak długo?

Czy wcześniej także podejmowane były jakieś restrykcje żywieniowe? Jakie, kiedy, jak długo?

Czy karmiono Cię piersią?

Tak

Nie

Nie wiem

Czy dokarmiano Cię mieszankami mlekozastępczymi?

Tak

Nie

Nie wiem

Czy zdarzają Ci się zachcianki żywieniowe? Jeśli tak, na co najczęściej?

Czy masz alergię/nietolerancję na jakieś pokarmy?

Czy są pokarmy, na które reagujesz źle mimo braku stwierdzonej nietolerancji?

Czy odpowiednio się nawadniasz w ciągu dnia?

tak

nie

Czym najczęściej gasisz pragnienie?

Czy dbasz o jakość spożywanych produktów?

tak

nie

nie zawsze

Czy dotyczą Ciebie:

Twoje przeciętne wypróżnienie jest:

Zaznacz, jakie cechy charakteryzują Twój przeciętny stolec :

kał jasny, odbarwiony, żółty

kał ciemno- lub jasnobrązowy, poprawny

kał zielonkawy

wodnisty, biegunkowy

strzelający

z pasmami śluzu

twardy, suchy

spękany

"kozie bobki"

jednorodny, niespękany wałek

o nieprzyjemnym, ostrym zapachu

stosunkowo bezwonny

z widocznymi resztkami pokarmowymi

z krwią, czarny

miękki

Czy masz problemy z dziwnym (amoniak, aceton) zapachem:

z ust

moczu

ciała

nie dotyczy

Jaki jest stan Twojego mikrobiomu jelitowego?

SUPLEMENTY I LEKI

Czy suplementujesz coś w tej chwili? Jeśli tak, co?

nie

tak,

Czy przyjmujesz jakieś leki?

nie

tak,

Czy miałeś/aś wykonywane w niedalekiej przeszłości szczepienia?

tak

nie

Czy reagujesz źle na jakiś preparat? (lek, suplement, szczepionka)

Jakie silne substancje (leki pp, sterydy, antybiotyki itp.) przyjmowałeś/aś? Kiedy i jak długo?

Jakie interwencje i metody leczenia już podejmowałeś/aś? Z jakim skutkiem?

Gdzie mieszkasz? (góry, morze itd.)

Czy jesteś narażony na ekspozycję na:

chemikalia

zanieczyszczenia środowiska, np. spaliny

promieniowanie

opryski z pól

Czy jesteś aktywny fizycznie?

tak

nie

Co lubisz robić w wolnym czasie?

Czym obecnie się zajmujesz? Jeśli pracujesz, napisz na jakim stanowisku.

Czy masz problemy w relacjach z innymi ludźmi?

tak

nie

Inna

Jakie emocje najczęściej Ci towarzyszą?

Czy masz problemy ze snem?

tak

nie

Czy towarzyszą Tobie zachowania obsesyjno-kompulsywne? Jakie?

Czy towarzyszą Tobie?

Czy w Twojej rodzinie występują? (zaznacz właściwe)

choroby genetyczne

mutacje genów

nie występują

Czy masz jakieś objawy, np. chroniczne zmęczenie, o których chciałbyś dodatkowo wspomnieć?

Czy chorujesz na coś?

Czy w Twojej rodzinie są jakieś poważne choroby zarówno przewlekłe, jak i nowotworowe?

Jakie dolegliwości i problemy zdrowotne najbardziej Ci dokuczają?

Czy często podróżujesz? Jeżeli tak, w jakie regiony?

Czy masz rodzeństwo? W jakim wieku?

Czy Twoi rodzice przygotowywali się do ciąży (dieta/wyrównywanie parametrów/ suplementacja)? Zarówno ojciec jak i matka?

Jak przebiegała ciąża Twojej matki?

W jaki sposób się urodziłeś/aś?

Czy przy porodzie pojawiły się komplikacje?

Czy chorowałeś na poważne choroby?

Nie

Tak

Jeśli tak, jakie? W jakim wieku? Jakie preparaty przyjmowałeś/aś podczas tych chorób?

Czy spotkały Cię traumatyczne wydarzenia w przeszłości?

Czy jesteś narażony/a na stres?

Czy masz w domu zwierzęta, jeśli tak to jakie?

Jeżeli nie masz zwierząt, czy masz z nimi kontakt np. u rodziny, przyjaciół? Jeżeli tak to z jakimi?

W jakim rodzaju domu mieszkasz?

Czy przeprowadzano w Twojej obecności remonty (malowanie ścian, klejenie, czynności budowlane)?

Czy masz jakieś nałogi?

Czy dbasz o zachowanie rytmu dobowego? (np. chodzenie spać o określonej porze)

Tak

Nie

Czy kiedykolwiek miałeś znieczulenie ogólne lub miejscowe?

Tak

Nie

Jak wygląda zdrowie Twoich zębów i dziąseł?

Jaki jest stan Twojej skóry?

Jakie badania dotychczas wykonałeś?

Jacy lekarze i specjaliści prowadzą Cię w tej chwili?

Na czym Tobie w tej chwili najbardziej zależy? (Czego oczekujesz po interpretacji panelu?)

Prosimy o przesyłanie na naszego maila wszystkich aktualnych badań celem jak najlepszego rozeznania nt. stanu organizmu.

DZIĘKUJEMY BARDZO ZA UDZIELONE ODPOWIEDZI. TWÓJ WKŁAD I PRECYZJA W UDZIELANIU ODPOWIEDZI SĄ KLUCZOWE DLA DOBRANIA ODPOWIEDNIEJ SUPLEMENTACJI I ZALECEŃ.

Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci