Lavieen

Prezado Senhor ou Senhora, por favor, reserve alguns minutos de seu tempo para preencher a seguinte pesquisa.

Protegido
1

Nome completo:

2

Qual a sua queixa Principal?

3

Quais suas expectativas com o tratamento?

4

Já fez tratamento estético antes? Quais?

5

Hábitos Diários Fumante?

Selecione uma resposta
6

Ingestão de Água (litros/dia)

7

Usa algum tipo de suplementação (whey, termogênico, etc)?

8

Exposição solar diária maior que 2h?

9

Usa filtro solar diariamente? Se sim, qual? e qual hidratante facial?

10

Faz bronzeamento artificial (com lâmpadas UV)?

11

Utiliza quais cosméticos facial diariamente?

12

Usa ou já usou ácidos na pele?

13

Já fez uso ou está utilizando Roacutan Ⓡ (isotretinoina)?

14

Utiliza toxina botulínica (Botox Ⓡ)?

15

Possui preenchimento em alguma região facial?

16

Usa lentes de contato?

17

Faz uso de método contraceptivo (pílula, DIU, Mirena, etc)?

18

Gestante?

19

Medicamentos em uso?

20

Antecedentes alérgicos (medicamentos, alimentos, cosméticos)?

21

Portador de Marca Passo?

Muito obrigada pela atenção e até logo! ✨

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