.

GoodLife

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony

Witaj,

Jeśli otrzymałeś tę ankietę, oznacza to, że Ty lub Twój bliski jesteście zainteresowani udziałem w naszych zajęciach. Celem tej ankiety jest lepsze poznanie Twoich chorób i problemów, abyśmy mogli jak najlepiej przygotować się do naszej rozmowy. Po wypełnieniu ankiety, proszę odesłać ją na adres mailowy zajecia@rehabilitacjaseniora.pl

Wtedy skontaktujemy się z Tobą w możliwie najkrótszym czasie, aby umówić termin rozmowy telefonicznej lub spotkania.

1

1. Informacje ogólne:

Imię i Nazwisko Pacjenta:
2

Data urodzenia: Adres:

Imię i Nazwisko Opiekuna: Nr. Telefonu: Adres mailowy: