.

Vragenlijst ademsessie

Ter voorbereiding op jouw ademsessie wil ik je vragen een paar minuten de tijd te nemen om deze vragenlijst in te vullen.

Beveiligd
Survio
Maak een enquête
Intakeformulier ademsessie
1

Wat is jouw naam?

2

Wat is je geboortedatum?

3

Wat is je adres?

4

Ben jij je bewust van je ademhaling in verschillende situaties?

5

Hoe zou jij je ademhaling omschrijven?

bijvoorbeeld rustig, snel, diep, hoog, oppervlakkig
6

Zijn er bepaalde momenten waarop je moeite ervaart met je ademhaling? Zo ja, wanneer?

7

Welke invloed heeft je ademhaling op je energie en welzijn?

8

Wat zou je willen bereiken wanneer je bewust met je ademhaling zou gaan werken?

9

Hoe ervaar je je slaappatroon?

10

Hoeveel uur per nacht slaap je gemiddeld?

11

Hoeveel tijd per week besteed je aan ontspanning en beweging?

12

Wat doe je in je dagelijks leven?

werk, privé, hobby's, tijdsbesteding
13

Heb je momenteel gezondheidsklachten?

Kies één antwoord
14

Heb je gezondheidsklachten die extra aandacht nodig hebben?

bijvoorbeeld recente operatie, hartproblemen, diabetes type 1
15

Gebruik je medicatie?

Kies één antwoord
16

Heb je ademhalingsproblemen?

bijvoorbeeld COPD, astma, hyperventilatie, andere longziekte
17

Ervaar je momenteel klachten zoals stress, spanning of vermoeidheid?

Kies één antwoord
18

Ben je zwanger?

Kies één antwoord
19

Zijn er nog andere zaken waar ik rekening mee mag houden tijdens de ademsessie?

Kies één antwoord
20

Ik ben akkoord met het bewaren van mijn gegevens

de gegevens zijn alleen zichtbaar voor mijzelf

Dankjewel voor het invullen! Ik kijk ernaar uit je te zien tijdens de ademsessie. 

Een klein praktisch verzoek: draag als het kan geen parfum of sterk geurende producten. 

Enquête maken