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Questionnaire Préalable - Massage Bien-être

Voici le questionnaire à remplir avant la première séance de massage bien-être chez Apaiséa

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Massages Bien-être : Questionnaire Préalable

Ce questionnaire est proposé avant votre massage bien-être afin d'orienter au mieux la séance pour vous, et prendre connaissance des éventuelles contre-indications et adaptations à mettre en place. Les renseignements recueillis sont strictement confidentiels. Vous n'êtes pas obligé de répondre à toutes les questions (dans le cas ou une question vous met mal à l'aise).

Ce questionnaire fait office de recueil d’informations. Conformément à la loi, la pratique de la réflexologie ainsi que des massages bien-être ne peut être en aucun cas assimilée à des soins médicaux ou de kinésithérapie, mais à une technique de bien-être par la relaxation physique et la détente libératrice de stress (Loi du30. 04.1946, décret 60669 de l'article l. 489 et de l'arrêté du 8.10.1996).

Cela s’applique pour tous les massages bien-être.

A propos de vous 

1

Nom/ Prénom

2

Age

3

Taille/Poids

4

Situation familiale

5

Avez-vous des enfants ? Si oui, combien et quel âges ont-ils ?

6

Si vous êtes étudiant, quels études faites vous ?

7

Si vous travaillez, quels profession faites vous ?

8

Pratiquez vous une ou plusieurs activités physiques ? Si oui, le/lesquelles ? A quelle fréquence ?

9

Pratiquez vous une ou des activités ? Si oui, le/lesquelles ?

10

Quelles sont vos passions ?

Suivi médical et information de santé

11

Avez vous un médecin traitant ? Si, oui pouvez-vous m'indiquer son nom ?

12

Êtes-vous suivi par un ou plusieurs médecins spécialistes ? Si oui, pouvez-vous indiquer les spécialités

13

Avez-vous d’autres suivis (ostéopathie, psychologue, naturopathe…)? Si oui, pouvez-vous indiquer les spécialités.

14

Prenez-vous un traitement médicamenteux ? Si, oui lequel ?

15

Prenez-vous d’autres choses (compléments alimentaires, homéopathie) ?

16

Avez-vous des problèmes de santé ? Si oui, lesquels ?

17

Avez-vous subi une ou des opérations ? Si oui, le ou lesquels ?

18

Avez-vous des allergies et/ou intolérances ? Si oui, le ou lesquels ?

19

Etes- vous enceinte ? Si oui, depuis combien de mois ?

Certains massages bien-être présente une contre indication pour la grossesse
20

Avez-vous d’autres problèmes dont vous aimeriez me faire part ?

Vos besoins pour le massage bien-être

21

Motif de la prise de rendez-vous

Expliquez moi vos besoins avec vos mots
22

Quel est votre besoin pour ce massage?

Choisissez une ou plusieurs réponses
23

Avez-vous déjà reçu un massage bien être ? Est-ce que c’est quelque chose que vous appréciez ?

24

Quelles sont les zones que vous n’appréciez pas être massées ?

Choisissez une ou plusieurs réponses
25

Quelles sont les zones que vous appréciez? (plusieurs réponses possibles)

Choisissez une ou plusieurs réponses
26

Avez- vous des problèmes de peau ? Si oui, lesquels ?

Choisissez une ou plusieurs réponses ( les problèmes de peau n'empêchent pas le massages bien-être)
27

Avez-vous des problèmes dans la sphère ORL ? Si oui, lesquels ?

Choisissez une ou plusieurs réponses
28

Avez- vous des problèmes circulatoires ? Si oui, lesquels ?

Choisissez une ou plusieurs réponses
29

Avez- vous des problèmes au niveau du système nerveux ? Si oui, lesquels ?

Choisissez une ou plusieurs réponses
30

Avez-vous des problèmes cardiaques ?Si oui, lesquels ?

Choisissez une ou plusieurs réponses
31

Avez- vous des problèmes de sommeil ? Si oui, comment cela se traduit-il ?

Choisissez une ou plusieurs réponses
32

Avez vous des problèmes ostéo-articulaire ? Si oui, lesquels ?

Choisissez une ou plusieurs réponses
33

Buvez- vous de l’alcool ? Si oui, depuis combien de temps et à quelle fréquence ?

34

Fumez- vous du tabac ? Si oui, depuis combien de temps et à quelle fréquence ?

35

Fumez- vous du cannabis ? Si oui, depuis combien de temps et à quelle fréquence ?

36

Consommez- vous d’autres substances ? Si oui, lesquelles, depuis combien de temps et à quelle fréquence ?

37

Êtes- vous sujet au stress ou à l’anxiété ? Si oui, comment cela se traduit chez vous ?

Choisissez une ou plusieurs réponses
38

Comment le stress ou l'anxiété se localise dans votre corps ?

39

Que faites- vous pour vous apaiser lors de moment de stress ou d’anxiété ?

40

Comment vous sentez vous émotionnellement actuellement ?

Choisissez une ou plusieurs réponses
41

Qu'est-ce qui vous rend heureux se ?

Merci pour vos réponses. N'hésitez pas à me contacter si vous avez des questions. A bientôt !

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