Detta formulär har som syfte att du ska få rätt hjälp och stöd i din kontakt med oss.
Svara därför på frågorna så ärligt och öppet du kan, så att vi kan forma ett stöd enligt dina svar.
Efter att du har svarat på frågorna går vi igenom dem muntligt.
1
Skriv ditt klientnummer
Använd endast siffror
2
Hur kom du i kontakt med Heart Women?
Välj ett eller flera svar
3
Ange din ålder
Grundläggande information om dig
4
Hur ser din bostadssituation ut?
Välj ett eller flera svar
5
Vad är din sysselsättning idag?
Välj ett eller flera svar
6
Hur ser du på din ekonomiska situation idag?
Denna fråga ställer vi för att se om det finns behov av stöd.
7
Hur ser din familjesituation ut idag?
Kryssa i de alternativ som passar din situation bäst just nu
8
Om du har barn, ange antal och ålder:
Beskriv gärna kort om din situation med barnen; bor de hos dig? Delad vårdnad? Ingen vårdnad?
9
Önskar du stöd i din familjesituation?
Beskriv gärna vilka svårigheter som finns och vilket stöd du önskar
HÄLSA: Följande frågor handlar om din hälsa just nu. Svara så ärligt som möjligt på frågorna.
10
Lider du av psykisk ohälsa?
Välj ett svar
11
Om ja, uppskatta hur mycket det påverkar ditt dagliga liv
1 stjärna = mycket liten påverkan. 10 stjärnor = mycket stor påverkan
12
Lider du av någon typ av ätstörning?
diagnosticerad eller enligt din egen erfarenhet
13
Om ja, uppskatta hur mycket det påverkar ditt dagliga liv
1 stjärna = mycket liten påverkan. 10 stjärnor = mycket stor påverkan
14
Har du en diagnos?
Att ha fått en diagnos betyder att en läkare eller psykolog bedömt vilket sjukdomstillstånd du lider av.
15
Om ja, uppskatta hur mycket din diagnos påverkar ditt liv
1 stjärna = mycket liten påverkan. 10 stjärnor = mycket stor påverkan
16
Har du någon annan problematik som du vill informera oss om?
Beskriv din problematik ur ditt eget perspektiv
VARDAG: Följande frågor berör din nuvarande situation i stort. Om du inte är berörd av någon fråga hoppar du över den utan att ange en skattning med hjälp av stjärnorna. Ditt svar blir då per automatik "nej" eller "noll".
17
Har du eller har du haft beroendeproblematik?
Beroendeproblematik betyder att man tappar kontrollen över sin konsumtion av det man är beroende av och när man försöker avstå från det uppstår abstinens.
Skatta med hjälp av stjärnorna hur mycket det påverkar ditt liv just nu.
18
Om ja, beskriv din beroendeproblematik kort
Vad består beroendet av och är beroendet pågående just nu?
19
Finns någon i din familj eller i nära relation som har beroendeproblematik?
Skatta med hjälp av stjärnorna hur mycket det påverkar ditt liv just nu.
20
Är du eller har du varit i kontakt med kriminalitet?
Skatta med hjälp av stjärnorna hur mycket det påverkar ditt liv just nu.
21
Har du en familjemedlem eller närstående som har kontakt med kriminalitet?
Skatta med hjälp av stjärnorna hur mycket det påverkar ditt liv just nu.
22
Har du varit med om trauma?
Skatta med hjälp av stjärnorna hur mycket det påverkar ditt liv just nu.
23
Om ja, beskriv kort om traumat och hur det påverkar dig idag
24
Hur skattar du din livskvalitet idag?
1 stjärna är lågt/dåligt, 10 stjärnor är högt/bra
25
Finns det något utöver frågorna i formuläret som du vill ta upp?
...något livsområde där du behöver stöd?
Tack för dina svar! Nu kommer du få gå igenom dina svar muntligt med oss.