.

Ankieta wywiadu dietetycznego

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
Wywiad dietetyczny
1

Główny cel wizyty

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
2

Wykonywany zawód

Napisz w poniższe puste pola
3

Oczekiwania pacjenta względem naszej współpracy

4

Historia żywieniowa pacjenta

Czy miał styczność wcześniej z dietetykami, jaki tryb życia prowadzi
5

Aktywność fizyczna

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
6

Częstotliwość aktywności fizycznej

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
7

Rodzaj aktywności fizycznej

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
8

Związek stresu z pożywieniem

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
9

Czy często występują zdarzenia stresowe?

10

Czas przeznaczony na sen

11

Czas przeznaczony na odpoczynek

12

Czy zostały u Ciebie zdiagnozowane jakiekolwiek choroby układu pokarmowego, jak tak to jakie?

13

Przyjmowane leki

14

Alergie i nietolerancje pokarmowe

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
15

Spożywane produkty zbożowe

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
16

Spożywany nabiał

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
17

Czy gotujesz głównie dla siebie czy dla grupy osób?

Proszę wybrać odpowiedź.
18

Wyposażenie kuchni

Wywiad dotyczący wyposażenia kuchni pacjenta