.
Ankieta wywiadu dietetycznego
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
Wywiad dietetyczny
1
Główny cel wizyty
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Redukcja tkanki tłuszczowej
Zwiększenie masy mięśniowej
Zmiana nawyków żywieniowych
Wsparcie leczenia choroby
2
Wykonywany zawód
Napisz w poniższe puste pola
Kolumna 1
Rodzaj pracy
Godziny pracy
Godziny pobudki
Godzina spoczynku nocnego
3
Oczekiwania pacjenta względem naszej współpracy
4
Historia żywieniowa pacjenta
Czy miał styczność wcześniej z dietetykami, jaki tryb życia prowadzi
5
Aktywność fizyczna
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Nie ćwiczę
Nie mogę znaleźć czasu
Nie mogę się zmobilizować
Od zawsze ćwiczę
Lubię ćwiczyć
Lubię aktywność
Mój stan zdrowia nie pozwala mi na aktywność fizyczną
6
Częstotliwość aktywności fizycznej
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Raz w tygodniu
Dwa razy w tygodniu
Częściej niż 3 razy w tygodniu
Codziennie
7
Rodzaj aktywności fizycznej
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Spacery
Bieganie
Jazda na rowerze
Joga
Ćwiczenia w domu
Ćwiczenia z ciężarkami lub taśmami
Rozciąganie
Pływanie
Taniec
Inne
8
Związek stresu z pożywieniem
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Brak wpływu
Zajadanie stresu
Brak apetytu
9
Czy często występują zdarzenia stresowe?
10
Czas przeznaczony na sen
11
Czas przeznaczony na odpoczynek
12
Czy zostały u Ciebie zdiagnozowane jakiekolwiek choroby układu pokarmowego, jak tak to jakie?
IBS
Choroba Leśniowskiego-Crohna
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Stłuszczenie wątroby
Marskość wątroby
Zapalenie trzustki
Kamica żółciowa
Inne
13
Przyjmowane leki
14
Alergie i nietolerancje pokarmowe
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Mleko krowie
Jaja
Orzechy
Gluten
Ryby i owoce morza
Soja
Sezam
Nietolerancja laktozy
Nietolerancja fruktozy
Nietolerancja histaminy
Nietolerancja glutenu
Nietolerancja FODMAPs
15
Spożywane produkty zbożowe
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Chleb żytni
Chleb pszenny
Chleb graham
Chleb razowy
Makaron pszenny
Makaron pełnoziarnisty
Ryż biały
Ryż jaśminowy
Ryz basmati
Ryż brązowy
Ryż czarny
16
Spożywany nabiał
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Mleko krowie
Mleko kozie
Ser biały
Ser żółty
Ser pleśniowy
Ser twarogowy
Jogurt
Kefir
Maślanka
Śmietana
17
Czy gotujesz głównie dla siebie czy dla grupy osób?
Proszę wybrać odpowiedź.
Dla siebie
Dla grupy
18
Wyposażenie kuchni
Wywiad dotyczący wyposażenia kuchni pacjenta
Wyślij
Stwórz ankiety online