.

Опрос для пациентов

Пожалуйста, уделите несколько минут вашего времени, чтобы заполнить эту анкету.

Защищено
Survio
Создать анкету
Сбор анамнеза
1

ФИО

2

Дата рождения

Выберите дату
3

Ваш номер телефона

Используйте только цифры
4

Беременность/лактация?

5

Есть ли эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипер -, гипотиреоз)? Если да, то какие?

6

Если ли простудные заболевания (ОРВИ, ОРЗ)?

7

Если ли аллергические реакции (пищевые, на цветение растений, на домашних животных, на лекарственные препараты: антибиотики, НПВС, гормональные преп., лидокаин)?

8

Принимаете ли вы сейчас витамины, антибиотики, антикоагулянты, аспирин, а также омега-3?

9

Бывает ли у вас Герпес? Если да, то как часто?

10

Когда у вас были критические дни?

11

Были ли у вас приступы эпилепсии?

12

Проводили ли Вы ранее контурную пластику губ (увеличение губ)? Если да, то каким препаратом и когда?

Создать опрос