.
Анкета состояния здоровья
Отвечайте честно, от этого зависит результат нашей с Вами работы 🌱
Начать опрос
Защищено
Survio
Создать анкету
1
Имя и фамилия ребенка
2
Возраст, вес и рост ребенка
3
Возраст и вес мамы и папы ребенка
4
Режим дня ребенка (сон, приемы пищи, секции, детский сад/школа)
5
Ребенок был/находится на грудном или искусственном вскармливании? До какого возраста?
6
Количество чистой воды в сутки?
7
Какие лекарства/витамины принимает ребенок или принимал за последний год?
8
Есть ли аллергические реакции, на что?
9
Есть ли поставленные диагнозы?
10
Отметьте имеющиеся симптомы:
Выберите один или несколько ответов
Отрыжка сразу после еды
Неприятный запах изо рта
Жалобы на боли в животе
Вздутие живота, газообразование
Горечь во рту или на языке
Быстрое насыщение небольшим количеством еды
Нежелание завтракать
Плохой аппетит
Сильная жажда
"Голодные" боли при длительных промежутках между приемами пищи
Сильная тяга к сладкому и мучному
11
Отметьте имеющиеся симптомы:
Выберите один или несколько ответов
Диареи
Запоры
Жирный стул (плохо смывается, оставляет следы)
Кусочки непереваренной пищи в стуле
Стойкий неприятный запах в туалете после опорожнения
Зуд в области заднего прохода
12
Отметьте имеющиеся симптомы:
Выберите один или несколько ответов
Псориаз, атопический дерматит, экземы
Грибок на ногтевой пластине
Обложенный белым налетом язык
Заложенность носа не связанная с вирусом
Хронический тонзиллит
Географический язык, с трещинами
Заеды- трещинки в уголках губ
Воспаление красной каймы губ, трещинки на губах
Частые стоматиты
Отпечатки зубов на языке
13
Отметьте имеющиеся симптомы:
Выберите один или несколько ответов
Шелушения, сухость кожи
Ломкие, слоящиеся ногти
Вкрапления, исчерченность на ногтях
Заусенцы, шелушения кончиков пальцев рук и ног
Потемнения кожи в области локтей, на сгибах, в паховой области
Бледность кожи
Синяки под глазами
Частые синяки на теле, плохо заживающие раны
Тонкие, тусклые, плохо растущие волосы
Желтизна белков глаз
14
Укажите количество зубов и наличие кариеса (на скольких зубах?)
15
Отметьте имеющиеся симптомы:
Выберите один или несколько ответов
Периодическое повышение температуры без вирусных проявлений
Длительное покашливание без причин
Частая заболеваемость (более 4х раз в год)
Герпетические высыпания
16
Отметьте имеющиеся симптомы:
Выберите один или несколько ответов
Скрип зубами во сне
Слюнотечение во сне
Потливость во сне (особенно затылок и плечи)
Быстро замерзает на прогулке, даже если тепло одет
Зябкость рук и ног
Вялость, сонливость
Тяжелое пробуждение по утрам
Снижен мышечный тонус
Есть лишний вес
Задержка темпов роста
17
Отметьте имеющиеся симптомы:
Выберите один или несколько ответов
Ухудшение памяти
Нарушение концентрации
Вспышки гнева, раздражительность
Страхи, тревожность, ночные кошмары
Пробуждения по ночам
Длительное засыпание
Депрессивные состояния
Синдром беспокойных ног, навязчивые движения
18
Какие есть особенности органов ЖКТ по результатам УЗИ?
19
Какие прививки сделаны и какие реакции были?
20
Как проходило детство в отношении здоровья папы и мамы ребенка?
21
Хронические заболевания и аллергии папы и мамы ребенка?
22
Как вводили прикорм? В каком возрасте? Хорошо ли ребенок проявлял пищевой интерес?
23
Ребенок ест сам? Ест с гаджетами, уговорами или без?
24
Любимые и нелюбимые продукты ребенка?
25
Дополните информацию о ребенке, которую считаете нужной
Или пропустите вопрос
Отправить
Создать опрос