Historia Clínica

Estimado señor o señora, por favor, dedique unos minutos de su tiempo a rellenar la siguiente Historia clínica

La Historia Clínica es un documento medido legal que se utiliza para relacionar, analizar e interpretar toda la información obtenida y llegar a una conclusión en base a datos de un paciente

Protegido

Survio

1

Escriba su nombre completo

2

Sexo

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F

M

3

Edad

4

Escolaridad

5

Ocupación

6

Dirección

7

Correo electrónico

80

Fiebre de larga duración si causa

Seleccione una o más respuestas

Si

No

81

Palidez en su piel

Seleccione una o más respuestas

Si

No

82

Sangrado interno en forma de puntos redondeados de alfiler

Seleccione una o más respuestas

Si

No

83

Moretones

Seleccione una o más respuestas

Si

No

84

Descontrol del peso corporal

Seleccione una o más respuestas

Si

No

85

Nerviosismo

Seleccione una o más respuestas

Si

No

86

Dolor de la menstruación antes de su periodo

Seleccione una o más respuestas

Si

No

Otra (por favor, especifique)

87

Crecimiento des moderado de vello en su cuerpo

Seleccione una o más respuestas

Si

No

96

Dolor de oídos

Seleccione una o más respuestas

Si

No

97

Salida de liquido por el oído

Seleccione una o más respuestas

Si

No

98

Sangrado del oído

Seleccione una o más respuestas

Si

No

99

Agudeza visual

Capacidad para apreciar pequeños detalles o características estructurales de una imagen

Si

No

100

Molestia de sus ojos al ver la luz

Seleccione una o más respuestas

Si

No

101

Lagrimeo de ojos

Seleccione una o más respuestas

Si

No

102

Salida excesiva de pus o lagañas por los ojos

Seleccione una o más respuestas

Si

No

103

Dificultad para detectar olores

Seleccione una o más respuestas

Si

No

104

Percepción de aromas de manera anormal

Seleccione una o más respuestas

Si

No

105

Picazón en la nariz

Seleccione una o más respuestas

Si

No

111

Historia Clínica

Escriba su nombre completo

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Edad

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Dirección

Correo electrónico

Familiares con enfermedades del corazón

Familiares con diabetes

Familiares con presión arterial alta

Familiares con tumores

Familiares con enfermedad de transmisión sexual

Familiares con malformaciones antes del nacimiento

Familiares con dificultades para producir sangre

Cuantas veces al día se cepilla los dientes

¿Utiliza hilo dental? (Si, No, cuantas veces)

Alimentación

Su habitación es de:

Num. de cuartos en su casa

Cuantas personas duermen por cuarto

Cuenta con servicio de agua potable?

¿Es dependiente del cigarro?

¿Es dependiente del alcohol?

Hábito de intoxicarse con sustancias

¿Tiene diabetes?

¿Sufre de hipertensión?

¿Tiene gastritis?

Inflamación en el hígado

Problemas de la tiroides

Sangrado interno o externo

Hígado enfermo a causa del alcohol

Ataques epilépticos

¿Tiene alergias?

¿A donado sangre en estos últimos 3 meses?

Cirugías recientes

Disminución de peso anormal o ejercicio compulsivo

Avidez desmedida por los alimentos

Sed excesiva

Presencia de mal aliento

Exceso de saliva en su boca

Boca seca

Dificultad para tragar los alimentos

Dolor al tragar los alimentos

Dolor en su abdomen

¿A tenido vómitos con sangre?

¿Tiene acidez estomacal?

Vómitos regularmente

Flatulencias

Coloración amarillenta en su piel

Sangrado al momento de estar en el baño

Presencia de heces negras

Picazón en el área del recto

Dolor en su pecho, a altura del corazón

Sensación de dificultad para agarrar aire

Dificultad para respirar

Sensación de ruidos dentro de su cabeza

Puntos luminosos muy pequeños al momento de hacer esfuerzo

Perdida del equilibrio

Dolores de cabeza comúnmente

Latidos del corazón con violencia

Picazón, hormigueo o adormecimiento en manos, brazos o piernas

Coloración azulada de su piel

¿Hinchazón de pies o pernas o todo el cuerpo?

Sensación intensa de calor en cara y cuello

Desmayos

Cambios de piel por el tiempo

Sangrado nasal

Tos

Tos con sangre

Sonido chillón durante la respiración

Dolor al respirar

Respira por nariz y boca, o solo por nariz

Necesidad de levantarse en la noche a orinar

Dificultad para mantener el flujo de la orina

Cantidad excesiva de orina

Necesidad de orinar a menudo

Presencia de sangre en la orina

Dolor al orinar

Exceso de flujo vaginal