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Questionario MonitorSalute

Gentile signore o signora, la preghiamo di dedicare alcuni minuti del suo tempo per completare il seguente sondaggio.

Protetto
Questionario per la rilevazione di informazioni anamnestiche, cliniche, di esposizione, comportamenti e stili di vita
1

Data della rilevazione:

Seleziona una data
2

Numero di identificazione del soggetto

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3

Nome

4

Cognome

SEZIONE 2. Stato di salute e qualità della vita percepita

2.1 Misure antropometriche

5

Altezza in cm

Utilizzare solo cifre
6

Peso, in kg

Utilizzare solo cifre
7

Il peso è rimasto lo stesso negli ultimi due anni?

Scegli una risposta

SE NO,

8

2.1.1 Qual era il suo peso due anni fa? Kg

Utilizzare solo cifre
9

2.1 Come va in generale la sua salute?

Scegli 1 risposta
10

2.2 Un medico le ha mai diagnosticato o confermato una o più delle seguenti patologie?

Scegli una risposta in ogni riga
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