.
Ankieta Geriatryczna
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
1
Myśląc o całym swoim życiu, czy jest Pan(i) z niego zadowolony(a)?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
2
Czy zmniejszyła się liczba Pana(i) aktywności i zainteresowań?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
3
Czy ma Pan(i) uczucie, że życie jest puste?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
4
Czy często czuje się Pan(i) znudzony(a)?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
5
Czy myśli Pan(i) z nadzieją o przyszłości?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
6
Czy miewa Pan(i) natrętne myśli, których nie może się Pan(i) pozbyć?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
7
Czy jest Pan(i) w dobrym nastroju przez większość czasu?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
8
Czy obawia się Pan(i), że może się zdarzyć Panu(i) coś złego?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
9
Czy przez większość czasu czuje się Pan(i) szczęśliwy(a)?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
10
Czy często czuje się Pan(i) bezradny(a)?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
11
Czy często jest Pan(i) niespokojny(a)?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
12
Czy zamiast wyjść wieczorem z domu, woli Pan(i) w nim pozostać?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
13
Czy często martwi się Pan(i) o przyszłość?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
14
Czy czuje Pan(i), że ma więcej kłopotów z pamięcią niż inni ludzie?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
15
Czy myśli Pan(i), że wspaniale jest żyć?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
16
Czy często czuje się Pan(i) przygnębiony(a) i smutny(a)?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
17
Czy obecnie czuje się Pan(i) gorszy(a) od innych ludzi?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
18
Czy martwi się Pan(i) tym, co zdarzyło się w przeszłości?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
19
Czy uważa Pan(i), że życie jest ciekawe?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
20
Czy trudno jest Panu(i) realizować nowe pomysły?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
21
Czy czuje się Pan(i) pełny(a) energii?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
22
Czy uważa Pan(i), że sytuacja jest beznadziejna?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
23
Czy myśli Pan(i), że ludzie są lepsi niż Pan(i)?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
24
Czy drobne rzeczy często wyprowadzają Pana(ią) z równowagi?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
25
Czy często chce się Panu(i) płakać?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
26
Czy ma Pan(i) kłopoty z koncentracją uwagi?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
27
Czy rano budzi się Pan(i) w dobrym nastroju?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
28
Czy ostatnio unika Pan(i) spotkań towarzyskich?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
29
Czy łatwo podejmuje Pan(i) decyzje?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
30
Czy zdolność Pan(i) myślenia jest taka sama jak dawniej?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
Kontynuuj
Wyślij