.
Táplálkozási és életmódtanácsadó ANAMNÉZIS LAP
Kérem töltse ki a következő dokumentumot!
Kezd
Biztosított
Survio
Kérdőív létrehozása
I. Személyes adatok
1
Név:
Folytatás
Készítsen kérdőívet
I. Személyes adatok
2
Születési idő:
Folytatás
Készítsen kérdőívet
I. Személyes adatok
3
Lakcím:
Folytatás
Készítsen kérdőívet
I. Személyes adatok
4
E-mail cím:
Írjon e-mailt a helyes formátumban
Folytatás
Készítsen kérdőívet
I. Személyes adatok
5
Telefonszám:
Csak számjegyeket használjon
Folytatás
Készítsen kérdőívet
I. Személyes adatok
6
Foglalkozás:
Folytatás
Készítsen kérdőívet
I. Személyes adatok
7
Munkaidő és munkarend:
(pl. nappali/éjszakai/váltott műszak)
Folytatás
Készítsen kérdőívet
I. Személyes adatok
8
Családi állapot:
Válasszon egy vagy több választ
Házas
Elvált
Egyedülálló
Kapcsolatban de külön él
Folytatás
Készítsen kérdőívet
I. Személyes adatok
9
Gyermekek száma (ha van):
0
1
2
3
4 vagy több
Folytatás
Készítsen kérdőívet
I. Személyes adatok
10
Családi körülmények:
(hány fővel élsz egy háztartásban, bevásárlás, főzés kinek a feladata):
Folytatás
Készítsen kérdőívet
I. Személyes adatok
11
Lakóhely típusa:
Város
Falu
Külterület
Egyéb
Folytatás
Készítsen kérdőívet
I. Személyes adatok
12
Testmagasság (cm):
Küldés
Készítsen kérdőívet