Geachte Heer / Mevrouw, het liefst zo eerlijk mogelijk invullen.
Geef aan hoe vaak u u in de afgelopen maand op de volgende manier hebt gevoeld of gedragen.
Schaal: (bij sommige vragen is dit andersom geformuleerd
0 = nooit
1 = bijna nooit
2 = soms
3 = vrij vaak
4 = heel vaak