.

Formularz konsultacji neurologopedycznej dotyczący rozwoju mowy/wymowy

Proszę o wypełnienie formularza najpóźniej 48h przed konsultacją. Dzięki temu podczas spotkania będziemy mieć więcej czasu na bardziej szczegółowe przyjrzenie się problemowi z jakim Państwo się zgłaszają. 

Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Imię i nazwisko dziecka

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Data i miejsce urodzenia dziecka

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Powód wizyty (temat konsultacji)

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Czy dziecko ma postawioną jakąś diagnozę, orzeczenie o niepełnosprawności?

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Czy dziecko jest aktualnie pod opieką lekarza/ innego specjalisty (np. neurolog, kardiolog, laryngolog, ortodonta, gastroenterolog, fizjoterapeuta, terapeuta SI, psycholog)? Jeśli tak z jakiego powodu?

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Czy dziecko uczęszcza aktualnie na jakieś terapie/ rehabilitacje? Jeśli tak to jakie i z jakiego powodu?

Do jakiej placówki aktualnie uczęszcza dziecko? (szkoła, przedszkole?)

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Czy dziecko choruje na coś przewlekle? Na co? Jak wygląda leczenie?

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Czy ktoś z rodziny jest lub był objęty terapią logopedyczną? Z jakiego powodu?

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Czy dziecko często ma infekcje górnych dróg oddechowych?

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Czy dziecko śpi z otwartą buzią/ czy chrapie ?

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Czy dziecko było hospitalizowane? Kiedy i z jakiego powodu?

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Czy dziecko uległo urazowi/ poważnemu wypadkowi?Kiedy i w jakich okolicznościach?

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Jak przebiegła ciąża? Czy Mama przyjmowała leki - jakie?

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

W którym tygodniu ciąży nastąpił poród?

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Jak wyglądał poród? Czy nastąpił siłami natury, przez cesarskie cięcie, próżniowy...?

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Czy w trakcie porodu nastąpiły jakieś komplikacje?

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Czy po urodzeniu słyszeli Państwo krzyk/ płacz dziecka?

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Czy po urodzeniu dziecko miało kontakt skóra do skóry z mamą?

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Czy tuż po porodzie dziecko było przystawione do piersi? Czy dziecko bez problemu ssało pierś?

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Ile punktów Apgar przyznano dziecku? Jeśli punktacja była zaniżona, z jakiego powodu?

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Jak wyglądały początki karmienia dziecka? (Czy od początku było karmione piersią, butelką, karmienie mieszane, sonda)

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Czy podczas karmienia występowały jakieś trudności? Na czym one polegały?

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Sposób karmienia dziecka w chwili obecnej.

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Czy dziecko miało/ ma podawany smoczek uspokajacz? Do kiedy?

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

W jakim wieku rozpoczęto rozszerzanie diety i czy występowały/nadal są jakieś problemy z jedzeniem?

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Z jakiego pojemnika pije dziecko? Butelka, butelka ze smoczkiem, otwarty kubek?

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Kiedy dziecko zaczęło siadać?

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Czy dziecko raczkowało? Kiedy zaczęło?

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Kiedy dziecko zaczęło chodzić?

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Czy dziecko gaworzyło (powtarzanie,samonaśladowanie przez dziecko zasłyszanych sylab ma-ma-ma, ba-ba-bo itd. ) Jeśli występowało to od kiedy?

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Kiedy pojawiły się pierwsze wyrazy? Jakie to wyrazy?

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Kiedy pojawiło się pierwsze zdanie?

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Jak długo w ciągu dnia dziecko ogląda TV, korzysta z telefonu/ tabletu? Czy dziecko posiada dużo zabawek interaktywnych (grających, ze światełkami) ?

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Czy zauważyli Państwo u dziecka trudności sensoryczne (np. niechętne zakładanie ubrań,zatykanie uszu, niechęć do brudzenia rąk)?

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Czy dziecko ma spokojny sen, czy wybudza się w nocy, ciężko zasypia?

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Ulubione zabawy dziecka:

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Czego dziecko nie lubi?

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Czy zdarzają się ataki agresji/ autoagresji?

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Czy jest jakiś rodzaj stymulacji, którego dziecko potrzebuje (skakanie, ssanie, kołysanie się, przyglądanie się przedmiotom)?

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

*Jeżeli powodem zgłoszenia jest podejrzenie opóźnionego rozwoju mowy proszę wypisać słowa, dźwięki wypowiadane przez dziecko (jeśli dźwięki coś oznaczają proszę obok napisać ich znaczenie). Jeżeli potrzebują Państwo czasu na ich zapisanie proszę wypisać je na oddzielnej kartce i przynieść na spotkanie.

Stwórz ankietę
Kwestionariusz wywiadu

Oczekiwania po konsultacji.

Stwórz ankietę