.
Ankieta żywieniowa pacjenta
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1
Jakie choroby aktualnie występują u pacjenta?
Prosimy o wybór jednej odpowiedzi
Cukrzyca
Nadciśnienie
Choroby serca
Choroby układu pokarmowego
Inne
2
Jakie leki regularnie zażywa pacjent?
Prosimy o podanie nazw leków
3
Jaki jest główny cel pacjenta związany z dietą?
Prosimy o krótką odpowiedź tekstową
4
Jakie są umiejętności pacjenta w zakresie przygotowywania zdrowych posiłków?
Prosimy o krótką odpowiedź tekstową
5
Jakie są preferencje żywieniowe pacjenta? Wybierz jedną z opcji:
Prosimy o wybór jednej odpowiedzi
Wegetariańska
Wegańska
Bezglutenowa
Niskowęglowodanowa
Tradycyjna
6
Czy pacjentowi brakuje jakichkolwiek informacji lub wsparcia w zakresie żywienia?
Prosimy o wybór jednej odpowiedzi
Tak
Nie
7
Ile razy dziennie pacjent spożywa posiłki główne?
Prosimy o ocenę w skali od 1 do 10, gdzie 1 oznacza rzadko, a 10 oznacza codziennie
8
Czy pacjent pije odpowiednią ilość płynów (woda, herbata, soki)?
Prosimy o wybór jednej odpowiedzi
Tak
Nie
Nie jestem pewien/pewna
9
Czy pacjent stosuje regularne posiłki w ciągu dnia?
Prosimy o wybór jednej odpowiedzi
Tak
Nie
10
Czy pacjent ma jakieś alergie pokarmowe? Jeśli tak, prosimy o ich wymienienie.
Prosimy o krótką odpowiedź tekstową
Wyślij
Stwórz ankiety online