.

Roken

Geachte Heer / Mevrouw, neem alstublieft een paar minuten tijd om de volgende enquête in te vullen.

Beveiligd
1

Wat is je geslacht?

Kies één antwoord
2

Wat is je leeftijd?

3

Met welke personen woon je momenteel samen?

Kies één antwoord
4

Wat is je hoogst behaalde opleiding?

Kies één antwoord
5

Hoe is over het algemeen je gezondheid? Geef een score 1-10

1=Ongezond. 10=Gezond.
6

Op welke leeftijd ben je begonnen met roken?

7

Hoelang rook je?

Kies één antwoord
8

Hoe vaak en hoeveel rook je?

Kies één antwoord
9

Hoe belangrijk is roken voor jou?

0
Niet belangrijk
Zeer belangrijk
10

Wat is de belangrijkste reden dat je bent begonnen met roken?

11

Wat zijn voor jou triggers dat je aanzet tot roken?

Selecteer één of meer antwoorden
12

Wat vind je ervan dat je rookt?

13

Welke factoren hebben invloed gehad op jouw houding ten opzichte van roken, zoals je opvoeding, ervaringen of sociale invloeden?

14

Wanneer er in jouw sociale omgeving gerookt wordt, heeft dit invloed op jouw rookgedrag?

Kies één antwoord
15

Heeft het gedrag van je partner, in het bijzonder of ze roken, invloed op jouw eigen rookgedrag?

Kies één antwoord
16

Zou je willen stoppen met roken?

Kies één antwoord
17

Hoe belangrijk vind je het om te stoppen met roken?

0
Niet belangrijk
Zeer belangrijk
18

Welke van de volgende punten zijn voor jou een reden om te stoppen met roken?

Selecteer één of meer antwoorden
19

Hoe zou je de voor- en nadelen van een rookvrij leven voor jou beschrijven?

20

Wat maakt het voor jou lastig om te stoppen met roken?

21

Als je doorgaat met roken, wat denk je dat er gebeurt op de lange termijn?

22

Wordt je gesteund door je omgeving bij het stoppen met roken en helpt deze steun daarbij?

Kies één antwoord
23

Hoeveel vertrouwen heb je in jezelf om te stoppen met roken?

0
Geen vertrouwen
Zeer veel vertrouwen
24

Wat zijn enkele specifieke momenten waarop je het gevoel hebt gehad dat je succesvol was in het weerstaan van de drang om te roken?

25

Wat zijn de effecten dat roken heeft op het hart en de vaten? En wat gebeurt er op de lange termijn?

26

Welke rol speelt roken bij de ontwikkeling van aderverkalking?