.
Roken
Geachte Heer / Mevrouw, neem alstublieft een paar minuten tijd om de volgende enquête in te vullen.
Beginnen
Beveiligd
Survio
Maak een enquête
1
Wat is je geslacht?
Kies één antwoord
Vrouw
Man
2
Wat is je leeftijd?
3
Met welke personen woon je momenteel samen?
Kies één antwoord
Partner
Ouder(s)
Vrienden
Ik woon alleen
Anders
4
Wat is je hoogst behaalde opleiding?
Kies één antwoord
MBO
HBO
Universiteit
Middelbare school
5
Hoe is over het algemeen je gezondheid? Geef een score 1-10
1=Ongezond. 10=Gezond.
6
Op welke leeftijd ben je begonnen met roken?
7
Hoelang rook je?
Kies één antwoord
Korter dan een jaar
1 tot 2 jaar
3 tot 4 jaar
5 jaar of langer
8
Hoe vaak en hoeveel rook je?
Kies één antwoord
+/- 20 sigaretten per dag
+/- 10 sigaretten per dag
+/- 20 sigaretten per week
+/- 10 sigaretten per week
+/- 20 sigaretten per maand
+/- 20 sigaretten per jaar
Anders
9
Hoe belangrijk is roken voor jou?
0
Niet belangrijk
Zeer belangrijk
Ok
10
Wat is de belangrijkste reden dat je bent begonnen met roken?
11
Wat zijn voor jou triggers dat je aanzet tot roken?
Selecteer één of meer antwoorden
Sociale druk
Sociaal / gezelligheid
Stress
Verveling
Alcohol
Angst
Prikkels die trauma uit het verleden opwekken
Cultuur
Gewoonte
Werkdruk
Emotionele toestanden
Anders
12
Wat vind je ervan dat je rookt?
13
Welke factoren hebben invloed gehad op jouw houding ten opzichte van roken, zoals je opvoeding, ervaringen of sociale invloeden?
14
Wanneer er in jouw sociale omgeving gerookt wordt, heeft dit invloed op jouw rookgedrag?
Kies één antwoord
Ja
Nee
In mijn omgeving wordt niet gerookt
15
Heeft het gedrag van je partner, in het bijzonder of ze roken, invloed op jouw eigen rookgedrag?
Kies één antwoord
Ja
Nee
Mijn partner rookt niet
16
Zou je willen stoppen met roken?
Kies één antwoord
Ja
Nee
Twijfel
17
Hoe belangrijk vind je het om te stoppen met roken?
0
Niet belangrijk
Zeer belangrijk
Ok
18
Welke van de volgende punten zijn voor jou een reden om te stoppen met roken?
Selecteer één of meer antwoorden
Niet meer afhankelijk zijn
Zelf lekkerder voelen
Om lichamelijk meer en beter te presteren
Omgeving heeft geen last meer van rook en rookgeur
Meer lucht krijgen/geen benauwdheidsklachten
Fitter voelen
Bespaart geld
Rokershoest verdwijnt
Minder kans op ernstige ziekten
Anders
19
Hoe zou je de voor- en nadelen van een rookvrij leven voor jou beschrijven?
20
Wat maakt het voor jou lastig om te stoppen met roken?
21
Als je doorgaat met roken, wat denk je dat er gebeurt op de lange termijn?
22
Wordt je gesteund door je omgeving bij het stoppen met roken en helpt deze steun daarbij?
Kies één antwoord
Ja
Nee
Anders
23
Hoeveel vertrouwen heb je in jezelf om te stoppen met roken?
0
Geen vertrouwen
Zeer veel vertrouwen
Ok
24
Wat zijn enkele specifieke momenten waarop je het gevoel hebt gehad dat je succesvol was in het weerstaan van de drang om te roken?
25
Wat zijn de effecten dat roken heeft op het hart en de vaten? En wat gebeurt er op de lange termijn?
26
Welke rol speelt roken bij de ontwikkeling van aderverkalking?
Versturen
Maak een enquête