.
Onko Ankieta
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1
Imię i nazwisko
2
Płeć
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
kobieta
mężczyzna
Odpowiedź 3
3
Wiek
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
15-18
19-24
25-29
30-39
40-49
50-59
60 lat i więcej
4
Jak długo zmagasz się z chorobą nowotworową?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Jestem tuż po diagnozie- do 6 miesięcy
Powyżej 6 miesięcy - do jednego roku
Powyżej 1 roku do 3 lat
Powyżej 3 lat
Jestem wyleczona
5
Jeżeli ukończono leczenie to jak dawno ?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
6 miesięcy temu
1-3 lat temu
powyżej 3 lat
Nie ukończono w pełni leczenia
6
Proszę ocenić swój poziom lęku po otrzymaniu diagnozy
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
1
2
3
4
5
7
Skąd dowiedziałaś/eś się o naszej akcji charytatywnej?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Z facebooka
Z Instagrama
Od znajomych
Od lekarza
8
Czy szukałaś/eś takiej akcji wcześniej w internecie?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
tak
nie
Odpowiedź 3
9
Czy rozmawiałaś/eś o zrobieniu makijażu permanentnego z lekarzem?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Tak
Nie
Nie myślałam o tym
Mam ustaloną wizytę
10
Czy masz świeże wyniki morfologii ? Nie starsze niż 2 tyg.
Tak
Nie
Odpowiedź 3
11
Czy przyjmujesz jakieś leki stałe lub okresowe? Jeśli tak to jakie dokładnie?
12
Jak często łapiesz infekcję?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Rzadko
Często
Bardzo często
13
Opisz swoją historię krótko w kilku zdaniach .
14
Jak wyglądają Twoje brwi dziś?
Chodzi o gęstość włosków
Nie mam włosków
Mam bardzo rzadkie
Są średnio gęste ale bez kształtu
Odpowiedź
15
Czy nosisz peruke?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
tak
nie
myślę że będę musiała
16
Czym malujesz swoje brwi na codzień ?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Pomadą do brwi
Cieniem
Kredką
17
Czym byłoby dla Ciebie zrobienie makijażu permanentnego brwi?
Wyślij
Stwórz ankiety online