Hoe vaak herken je onderstaande situaties?
0 = Nooit
1 = Soms
2 = Regelmatig
3 = Vaak
1
Constipatie of diarree
0* nooit, 1* soms, 2* regelmatig, 3* vaak
2
Pijn in de darmen en/of gasvorming
0* nooit, 1* soms, 2* regelmatig, 3* vaak
3
Slijm, harde stukken en/of bloed in de ontlasting
0* nooit, 1* soms, 2* regelmatig, 3* vaak
4
Gewrichtspijn, zwelling, spierpijn
0* nooit, 1* soms, 2* regelmatig, 3* vaak
5
Chronisch of frequent moe
0* nooit, 1* soms, 2* regelmatig, 3* vaak
6
Voedselallergie, intolerantie of overgevoeligheid
0* nooit, 1* soms, 2* regelmatig, 3* vaak
7
Verkouden
0* nooit, 1* soms, 2* regelmatig, 3* vaak
8
Chronisch of frequente ontstekingen
0* nooit, 1* soms, 2* regelmatig, 3* vaak
9
Huidklachten, voetschimmel, jeuk, irritatie
0* nooit, 1* soms, 2* regelmatig, 3* vaak
10
Last van ademhaling, benauwdheid, allergische reacties zoals hooikoorts
0* nooit, 1* soms, 2* regelmatig, 3* vaak
11
Verwarring, slecht geheugen, ‘mist’ in het hoofd
0* nooit, 1* soms, 2* regelmatig, 3* vaak
12
Stemmingswisselingen, je somber voelen
0* nooit, 1* soms, 2* regelmatig, 3* vaak
13
Gebruik van pijnstillers en aspirine
0* = nooit, 1* = af en toe, 2* = regelmatig, 3* = vaak
14
Een geschiedenis van antibioticagebruik
0* = nooit, 1* = één of enkele keren, 2* = meerdere keren, 3* = regelmatig of langdurig
15
Alcoholconsumptie geeft je een ziek gevoel
0* nooit, 1* soms, 2* regelmatig, 3* vaak
Jouw persoonlijke overzicht
Bedankt voor het invullen van de darmcheck.
De uitkomst van deze vragenlijst is bedoeld als hulpmiddel voor bewustwording.
Het overzicht laat zien welke onderwerpen mogelijk extra aandacht verdienen binnen jouw leefstijl en dagelijkse gewoontes.
Iedere situatie is uniek.
Daarom kijken wij niet alleen naar een score, maar vooral naar het totaalplaatje.
Wil je jouw uitkomst bespreken?
Dan kijken wij graag vrijblijvend met je mee.
Tijdens een kennismaking luisteren we naar jouw verhaal en bespreken we welke mogelijkheden aansluiten bij jouw wensen en situatie.
Geen verplichtingen.
Geen druk.
Wel persoonlijke aandacht.
Plan een vrijblijvende kennismaking via:
https://www.meandmom.nl/me-mom-reset/kennismaken
Aanvullende vragen
Om te kunnen beoordelen of onze programma's aansluiten bij jouw situatie, stellen we hieronder enkele aanvullende vragen.
De informatie die je deelt wordt vertrouwelijk behandeld en uitsluitend gebruikt om jouw aanvraag zorgvuldig te beoordelen.
16
Heb je darmklachten of moeite met naar het toilet gaan?
Kies één antwoord
17
Heb je schildklierproblemen?
Kies één antwoord
18
Lukt het je om een shake te drinken?
Kies één antwoord
19
Heb je hart- of vaatklachten en sta je onder behandeling van een arts?
Kies één antwoord
20
Gebruik je medicijnen, zo ja waarvoor?
Kies één antwoord
21
Heb je diabetes type 1 of spuit je insuline?
Kies één antwoord
22
Heb je epilepsie?
Kies één antwoord
23
Ben je zwanger? Of geef je borstvoeding?
Kies één antwoord
24
Heb je last van een (te) hoge of lage bloeddruk?
Kies één antwoord
25
Heb je last van een (te) hoge of lage bloeddruk?
Kies één antwoord
26
Heb je ooit een eetstoornis gehad of lijd je momenteel aan een eetstoornis?
Kies één antwoord
27
Gebruik je anti-depressiva?
Kies één antwoord
28
Heb je een darmaandoening? Zo ja, ben je hiervoor onder behandeling van een arts en/of
gebruik je hier medicatie voor?
Kies één antwoord
29
Jouw gegevens
Vul hier je naam, e-mail en telefoonnummer in voor het toesturen of bespreken van jouw uitkomst:
30
Toestemming
Kies één of meer antwoorden
31
Tot slot
Hoe heb je deze darmcheck ervaren?
1* Niet prettig
2* Neutraal
3* Prettig
4* Heel prettig
32
Hoe ben je bij Me & Mom Reset terechtgekomen?
Kies één of meer antwoorden
33
Wil je nog iets met ons delen?
Liefs, Me & Mom Reset
Door dit formulier in te vullen ga je akkoord met onze verwerking van je gegevens volgens de privacy(AVG)
Wij gaan zorgvuldig om met jouw gegevens. Als je je gegevens bij ons achterlaat, gebruiken we die alleen om contact met je op te nemen.
We bewaren je gegevens niet langer dan nodig en delen ze nooit met anderen zonder jouw toestemming.
Wil je weten welke gegevens we van je hebben of wil je ze laten verwijderen? Stuur ons gerust een extra bericht via deze vragenlijst.
DISCLAIMER
Deze vragenlijst is geen medische diagnose. Het is bedoeld als bewustwordingstool.
Bij twijfel of ernstige klachten, neem altijd contact op met je arts of behandelaar.